Юридический регламент ценообразования и заключения договоров на платные медицинские услуги

 

Важное обстоятельство, требующее отдельного анализа в общей структуре организации платных медицинских услуг - правовое регулирование ценообразования. В этой связи необходимо учитывать несколько предпосылок, основными из которых являются:

социально-экономические преобразования в стране, предусматривающие свободу предпринимательской деятельности, касающейся, в определенной степени, и политики в области ценообразования;

особенности медицинской деятельности, связанной с реализацией приоритетных прав человека и гражданина - сохранением жизни и здоровья;

различия в возможностях граждан России на получение платных медицинских услуг в зависимости от места жительства, материального, социального положения и других причин;

деятельность государства в сфере здравоохранения, направленная на поощрение конкуренции и недопущение монополизации отдельных видов платных медицинских услуг.

В настоящее время отсутствуют единые подходы к ценообразованию при оказании платных медицинских услуг. Одной из причин такого положения является недостаточное правовое обеспечение платной медицины. При всем многообразии существующих подходов основными являются следующие варианты расчета тарифов (цен) на платные медицинские услуги.

Первый - затратный, когда стоимость платной медицинской услуги рассчитывается исходя из фактических затраченных средств на лечение конкретного пациента.

Второй - нормативный (стандартизированный), связанный с предварительным научно обоснованным расчетом стоимости той или иной процедуры, того или иного вмешательства.

В практике работы государственных и муниципальных медицинских учреждений чаще используется второй вариант расчета стоимости платных медицинских услуг.

Нормативно-правовая база системы платных медицинских услуг содержит положения, определяющие порядок формирования цен на те или иные медицинские услуги. Так, письмо Департамента цен Минэкономики РФ от 3 марта 1999 г. N 7-225 "О ценах на платные медицинские услуги" определяет, что цены (тарифы) на платные услуги, не подлежащие государственному регулированию, в число которых входят и платные медицинские услуги, формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию; товары и услуги, утвержденными Минэкономики России 6 декабря 1995 г. N СИ-484/7-982.

Анализ данного документа, посвященного не только медицинской деятельности, свидетельствует, что свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, степени срочности исполнения заказа и налога на добавленную стоимость. Следует отметить, что общие формулировки данных документов не способствуют единому пониманию ценообразования на платные медицинские услуги.

Подтверждая положение о том, что государство должно, в определенной степени, регулировать ценообразование в системе платных медицинских услуг, следует рассмотреть положения временной инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденную Министерством здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук 10 ноября 1999 г. NN 01-23/4-10, 01-02/41. В соответствии с указанной инструкцией, в стоимость медицинской услуги включаются затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации:

оплата труда;

начисления на оплату труда;

медицинские расходы;

продукты питания;

канцелярские принадлежности, материалы и предметы для текущих хозяйственных целей;

командировки и служебные разъезды;

оплата транспортных услуг;

оплата услуг связи;

оплата коммунальных услуг;

прочие текущие расходы, а также износ мягкого инвентаря и основных фондов, определяемые в соответствии с действующими нормативами.

Приведенный в инструкции единый методический подход может быть использован при расчете стоимости платных медицинских услуг. Это является основанием для предоставления государственным или муниципальным медицинскими учреждениями прейскуранта цен на платные медицинские услуги в орган управления здравоохранением для получения разрешения на оказание возмездных услуг.

С позиций комплексного анализа юридического регламента платных медицинских услуг необходимо отметить, что в соответствии со ст. 219 Налогового кодекса Российской Федерации при определении размера налоговой базы налогоплательщик имеет право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утверждаемым Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств.

Общая сумма социального налогового вычета, предусмотренного настоящим подпунктом, не может превышать 25 000 рублей. По дорогостоящим видам лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов. Перечень дорогостоящих видов лечения утверждается постановлением Правительства Российской Федерации. Вычет сумм оплаты стоимости лечения предоставляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение и приобретение медикаментов. Указанный социальный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата лечения и приобретенных медикаментов не была произведена организацией за счет средств работодателей.

Договор на оказание платных медицинских услуг. В Постановлении Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" указано, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Тем самым нормативно определено обязательное требование оформления договоров при оказании платных медицинских услуг.

Значение договорных отношений между пациентом и медицинским учреждением по поводу оказания платных медицинских услуг определяется выгодой для обеих сторон. Пациент получает реальную защиту своих прав и законных интересов при получении платной медицинской помощи, а медицинское учреждение - определенную гарантию оплаты медицинской помощи и возможность использования договора при судебном разбирательстве в случае искового заявления пациента.

Договор - это универсальный вариант регулирования отношений, при котором защищаются интересы всех субъектов медико-правовых отношений. Удовлетворение потребности граждан в поддержании и восстановлении здоровья, а так же сохранение трудоспособности реализуются, в том числе, и благодаря возмездному оказанию медицинских услуг. Что касается природы самих договоров на оказание платной медицинской помощи - то они носят гражданско-правовой характер. Доказательством этого служит то, что большинство видов медицинских правоотношений, основано на нормах гражданского права, возникающих в процессе оказания платной медицинской помощи.

В частности, конкретным видом гражданско-правового договора, связанным с оказанием платной медицинской помощи, является договор возмездного оказания услуг, предусмотренный ст. 779 ГК РФ, в соответствии с которым "исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги". Факт упоминания во второй части данной статьи возможности применения настоящих правил к медицинским услугам дает основания считать обоснованным применение договора возмездного оказания услуг в сфере медицинской деятельности.

В рамках договора на оказание платных медицинских услуг должны быть предусмотрены наиболее существенные условия оказания медицинской помощи, права, обязанности и ответственность сторон, другие важные проблемы. Важно отметить специфику оказания медицинских услуг, которая должна быть учтена при составлении договора на оказание платных медицинских услуг. К основным аспектам такой специфики относятся:

- затрагивание жизни и здоровья человека - важнейших общечеловеческих ценностей;

- невозможность предусмотреть и заранее гарантировать результат медицинского вмешательства;

- влияние субъективных целевых установок пациента на результаты оказанной медицинской помощи;

- работа медицинских в условиях обоснованного риска.

На современном этапе развития медико-правовой науки остро встает необходимость конструирования базовой модели договора на оказание платных медицинских услуг, на основе которого в дальнейшем, с учетом практики применения и научных исследований, появится возможность создать стандарты договоров для отдельных отраслей медицины и видов медицинской помощи.

Учитывая эти обстоятельства, договор на оказание платных медицинских услуг должен содержать следующие положения:

1. Наименование сторон - лечебное учреждение ("Исполнитель") и нуждающийся в медицинской помощи человек ("Пациент").

2. Предмет договора - исполнение определенной медицинской услуги в определенный период времени.

3. Данные исходного состояния пациента: состояние пациента, основное и сопутствующие заболевания, ранее проводимые медицинские вмешательства, особенности реакции организма.

4. Права и обязанности сторон: а) исполнителя; б) пациента.

5. Стоимость лечения и порядок оплаты (из личных средств пациента, средств медицинского страхования, иной способ).

6. Ответственность сторон: а) исполнителя; б) пациента.

7. Срок действия, порядок изменения условий и расторжения договора.

8. Дополнительные условия.

9. Юридические адреса сторон.

С практической точки зрения важен аспект устного или письменного заключения договора на оказание платных медицинских услуг. Современное законодательство предусматривает оба варианта в качестве правомерных. В частности, статья 158 ГК РФ определяет возможность как письменного, так и устного заключения договоров. Устно договор считается заключенным, когда поведение лица (пациента) свидетельствует о его воле заключить договор на оказание платных медицинских услуг. Внесение платы за предоставление медицинской услуги является свидетельством желания пациента заключить договор с медицинским учреждением. В этом случае договор считается заключенным в устной форме. С позиций современного развития медицинского права возникает необходимость выделения критериев, наличие которых свидетельствует о целесообразности письменного заключения договора на оказание платной медицинской помощи:

стоимость услуги (чем более высокой является цена за оказание платной медицинской услуги, тем в большей степени необходимо письменное оформление договора);

вероятность неблагоприятного исхода медицинского вмешательства (предусмотренная в договоре, оформленном письменно, такая вероятность важна как для пациента перед предоставлением информированного согласия на медицинское вмешательство, так и для медицинского учреждения, обеспечивая защиту в случае судебного разбирательства);

комплексность медицинской услуги (если медицинская услуга состоит из нескольких простых, лучше заключить письменно один договор, включающий весь комплекс входящих в услугу процедур).

В качестве основы может быть использован принцип стандартизации медицинской помощи, в соответствии с которым все медицинские услуги делятся на три группы:

1. Простые - далее неделимые услуги, выполняемые по формуле "пациент" + "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения".

2. Сложные - набор простых медицинских услуг, требующих для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающих формуле "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения".

3. Комплексные - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле "пациент" + "простые + сложные медицинские услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения".

Такое деление медицинских услуг, введенное Приказами Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги" и от 16 июля 2001 г. N 268 "О введении в действие отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги", может быть использовано в качестве основы при заключении договора на платные медицинские услуги. Договор на оказание простых медицинских услуг может заключаться в устной форме, а договор на оказание сложных и комплексных услуге - в письменной форме. Указанные варианты заключения договора следует рассматривать лишь в качестве возможных вариантов. Алгоритм поведения при заключении договоров на оказание платных медицинских услуг определяется в каждом конкретном случае с учетом целей и возможностей сторон договора.

Одно из ключевых обстоятельств, которое следует учитывать при составлении договора на оказание платных медицинских услуг: медицинское учреждение оказывает определенные медицинские услуги, но не предоставляет гарантии наступление заранее определенного результата. Современный уровень развития медицинской науки не в состоянии гарантировать наступление заранее определенного результата того или иного медицинского вмешательства.

Договорные отношения позволяют учитывать индивидуальные особенности пациента и возможности медицинского учреждения, в котором оказывается платная медицинская помощь. Заключение договора способствует не только реализации определенных прав пациентов, но и повышается заинтересованность медицинских работников в качественном оказании медицинской помощи. При таком подходе оказание платных медицинских услуг будет правомерным и учреждения государственной и муниципальной системы здравоохранения смогут получать дополнительные средства для улучшения материально-технической базы, не нарушая при этом требований законодательства.

При комплексном подходе к разработке и совершенствованию юридического регламента оказания платных медицинских услуг, с учетом всех требований нормативно-правовой базы, организации оказании медицинских услуг на платной основе в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения становится вполне легитимной. Кроме того, каждый гражданин будет иметь возможность выбора бесплатного лечения и платной медицинской помощи. Как известно, право выбора - одно из основных условий развития демократического общества.

 

Контрольные вопросы

 

1. С какими обстоятельствами связана необходимость детального рассмотрения правовых основ оказания медицинскими учреждениями платных медицинских услуг?

2. Охарактеризуйте общую систему платных медицинских услуг. Какие документы составляют нормативно-правовую базу оказания платных медицинских услуг?

3. Сформулируйте основные принципы юридического регламента оказания платных медицинских услуг.

4. Каким требованиям должны соответствовать государственные и муниципальные учреждения здравоохранения для оказания платных медицинских услуг? Что необходимо иметь для получения лицензии?

5. При соблюдении каких условий орган управления здравоохранения обязан выдать разрешение медицинскому учреждению на оказание платных медицинских услуг?

6. Дайте характеристику правовому регулированию ценообразования при оказании платных медицинских услуг?

7. Какие социальные налоговые вычеты, при определении размера налоговой базы, предусмотрены при получении платных медицинских услуг? В чем они заключаются?

8. Охарактеризуйте договор на оказание платных медицинских услуг. В чем заключается его специфика?

9. Какие положения должен содержать договор на оказание платных медицинских услуг?

10. Приведите критерии, наличие которых свидетельствует о целесообразности письменного заключения договора на оказание платной медицинской помощи.

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Акопян А.С. Индустрия здоровья: экономика и управление: Пособие для вузов / А.С. Акопян, Ю.В. Шиленко, Т.В. Юрьева; Под ред. Л.Е. Сырцовой. - М.: Дрофа, 2003. - 448 с.

2. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г./ Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 173-241

3. Буковский М. Платные медицинские услуги: что на свету и что в тени? // Медицинская газета. 2002. 6 февр. С. 10

4. Звездина Ю.А. Договор об оказании медицинских услуг // Современные проблемы юриспруденции: Сб. науч. трудов / Под ред. А.В. Цыхоцкого (отв. ред.), Г.Л. Осокиной, М.И. Клеандрова. Новосибирск: Сибирский ун-т потреб. кооперации, 1999. С. 167-173

5. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг). М.: ГРАНТЪ, 1999. 496 с.

6. Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Вестник ОМС. 2002. N 5. С. 22-63

7. Мишуков В.В. Организация платных медицинских услуг // Здравоохранение РФ. 2002. N 1. С. 19-20

8. Скляр Т.М. Экономика и управление здравоохранением: Учебное пособие. - СПб.: Изд. дом С-Петерб. гос ун-та, 2004. - 184 с.

9. Стеценко С.Г. Платные медицинские услуги: актуальные вопросы юридической регламентации // Медицинское право. 2003. N 1. С. 30-33

10. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. С. 187-196

11. Стеценко С.Г. Юридическая регламентация оказания платных медицинских услуг // Научные труды Российской академии юридических наук. 2002. Вып. 2. Т. 2. С. 825-828

12. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М.: "Статут", 2001. 256 с.

13. Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. М.: "ЮрИнфоЗдрав". 2007. - 234 с.

14. Шамшурина Н.Г. Практическая экономика здравоохранения России. Монография. М.: Международный университет (в Москве), 2001. 262 с.

15. Шевчук С.С. Правовое регулирование возмездного оказания медицинских услуг: реалии и перспективы. Ставрополь: Сев.-Кав. ГТУ; Ставропольсервисшкола, 2001. 232 с.

16. Шиляев Д.Р., Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Правовые основы платного здравоохранения // Вестник обязательного медицинского страхования. 2001. N 4. С. 7-13

17. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2001. 324 с.