Виды и порядок оказания психиатрической помощи

 

Современное законодательство выделяет несколько видов психиатрической помощи, каждый из которых характеризуется организационно-правовыми особенностями и отличиями в порядке оказания. Необходимо различать следующие виды психиатрической помощи:

1. Психиатрическое освидетельствование.

2. Амбулаторная психиатрическая помощь.

3. Стационарная психиатрическая помощь.

4. Скорая психиатрическая помощь.

Психиатрическое освидетельствование - это вид психиатрической помощи, осуществляемый для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (больного наркоманией в возрасте до 16 лет) - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя, а в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда психическое расстройство больного представляет непосредственную опасность для него самого или окружающих лиц. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда, по обоснованным данным, обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, признаками которого являются:

а) непосредственная опасность для самого больного или окружающих;

б) беспомощность больного, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) угроза причинения существенного вреда здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу - психиатру и медицинские рекомендации (ст. 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

Важное обстоятельство, на которое следует обратить внимание - недобровольное освидетельствование. Особенности его проведения заключаются в том, что в ряде случаев решение о его проведении врач-психиатр принимает самостоятельно, а иногда для этого необходима санкция судьи. Врач-психиатр принимает решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в случаях:

а) когда психическое состояние больного представляет непосредственную опасность для него самого или окружающих людей;

б) если обследуемый находится под диспансерным наблюдением, в связи с хроническим и затяжным психическим расстройством, с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Врач-психиатр принимает решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании исключительно с санкции судьи:

а) в случае беспомощности больного, то есть неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

б) если состояние больного может причинить существенный вред его здоровью, вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Психиатрическое освидетельствование проводится на основании заявления, которое подается родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами. В неотложных случаях, когда по имеющимся сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

Амбулаторная психиатрическая помощь представляет собой вид психиатрической помощи, оказываемой лицу, страдающему психическим расстройством без госпитализации в стационар. Различают два вида амбулаторной психиатрической помощи:

1. Консультативно-лечебная помощь, оказываемая врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (больного наркоманией в возрасте до 16 лет) - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи возможно в самых разных вариантах: от единичных посещений врача-специалиста до проведения многолетнего курса лечения.

2. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя, в случаях хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, которое предполагает постоянное наблюдение за состоянием психического здоровья лица и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом здравоохранения. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано. Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или существенном стойком улучшении психического состояния лица.

После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя может оказываться в консультативно-лечебном режиме. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по тем же основаниям, предусмотренным для недобровольного освидетельствования. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров (ст. 27 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

Стационарная психиатрическая помощь представляет собой вид психиатрической помощи, оказываемой лицу, страдающему психическим расстройством, путем госпитализации его в стационар. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар является одно из следующих обстоятельств:

а) наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях;

б) постановление судьи;

в) необходимость проведения психиатрической экспертизы.

Помещение лица в психиатрический стационар, как правило, осуществляется добровольно: по его просьбе или с его согласия. Законодательное ограничение права граждан на добровольное психиатрическое освидетельствование или лечение было приведено выше. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет (больной наркоманией в возрасте до 16 лет) помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, так же помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя, с одной стороны, и врача-психиатра, с другой стороны.

Важно отметить, что законодатель устанавливает необходимость осуществления стационарной психиатрической помощи в строго ограничительных случаях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом прав и законных интересов пациента. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, в течении которого, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Меры физического стеснения и изоляции осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения указанных мер обязательно делается запись в медицинской документации.

Приказ Минздрава РФ от 23 ноября 1999 г. N 419 "О комиссиях по рассмотрению жалоб граждан по оказанию психиатрической помощи" определил, что данная комиссия рассматривает жалобы граждан на действия медицинских работников, иных специалистов, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи. Комиссия выносит заключение об обоснованности диагноза психического расстройства, проводимого лечения, а также иных действий работников учреждений при оказании психиатрической помощи. Жалоба в трехдневный срок после ее получения рассматривается комиссией в составе не менее 3 врачей-психиатров, с привлечением имеющейся в учреждении медицинской документации, с выездом в учреждение.

Принимая во внимание то, что госпитализация гражданина в психиатрический стационар может быть использована медицинскими работниками в корыстных целях, следует признать несомненно удачными формулировки в законодательстве РФ относительно четких временных параметров, связанных с недобровольной госпитализацией и участия судебных органов в данном процессе. Прежде всего, лицо, недобровольно помещенное в психиатрический стационар подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

В том случае, если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в данном учреждении. К заявлению в суд, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре. Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Указанное заявление судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, является обязательным.

Возможны два варианта решения судьи относительно заявления в связи с недобровольной госпитализацией лица в психиатрический стационар. Первое - удовлетворение заявления, что является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре. Второе - отклонение заявления, обуславливающее невозможность дальнейшего содержания данного лица в психиатрическом стационаре. Постановление судьи может быть обжаловано в десятидневный срок со дня его вынесения лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном гражданско-процессуальным законодательством.

Скорая психиатрическая помощь представляет собой вид психиатрической помощи, оказываемой лицу в случае внезапного развития или обострения психических расстройств в любом месте пребывания, включая медицинское учреждение. Особенности психического состояния человека, характеризующиеся возможным быстрым развитием расстройства стороны психической сферы обосновывают деятельность скорой психиатрической помощи как крайне важной в системе охраны здоровья граждан. Основные организационно-правовые характеристики данного вида психиатрической помощи содержатся в Приказе Минздрава РФ от 8 апреля 1998 г. N 108 "О скорой психиатрической помощи". Данный приказ вводит в действие:

положение о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи;

штатные нормативы медицинского персонала бригад скорой психиатрической помощи;

примерный перечень специального оснащения бригады скорой психиатрической помощи;

методические рекомендации по организации работы бригад скорой психиатрической помощи.

Врачебные и фельдшерские бригады скорой психиатрической помощи организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы. На психиатрические бригады распространяются утвержденные Минздравом РФ Положения о скорой медицинской помощи. Психиатрические бригады обеспечивают скорую психиатрическую помощь по месту пребывания пациента, в том числе в лечебно-профилактических учреждениях. Задачами психиатрических бригад являются:

оказание скорой психиатрической помощи;

осуществление врачом-психиатром освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя и госпитализации в недобровольном порядке в соответствии с действующим законодательством;

транспортировка лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра в сопровождении среднего медицинского персонала.

Характерно, что психиатрические бригады не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, судебно-психиатрических и других экспертных заключений, в том числе и по поводу наличия или отсутствия алкогольного опьянения, не выдают каких-либо иных письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медицинскому персоналу психиатрических учреждений даются устно.

Особое значение работа психиатрических бригад приобретает в современных условиях, в связи с введением в действие правовых норм, относящихся к психиатрическому освидетельствованию и госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. В связи с этим значительно повысилась ответственность врача психиатрической бригады за принятие решения о госпитализации, а работа психиатрических бригад значительно усложнилась. Скорая психиатрическая помощь оказалась в авангарде реализации положений законодательства РФ в сфере оказания психиатрической помощи.

Профессия врача представляет собой весьма напряженный труд, что обусловливает важность и необходимость гарантий и льгот со стороны государства. Деятельность врачей-психиатров, учитывая специфику их труда, несомненно, нуждается в более пристальном внимании со стороны государства. В качестве одного из примеров заботы государства о здоровье врачей-психиатров необходимо привести предоставление дополнительного отпуска, право на которые имеют лица, принимающие участие в оказании психиатрической медицинской помощи. Постановлением Минтруда РФ от 8 июля 1993 г. N 133 "О дополнительном отпуске за работу с вредными условиями труда медицинского и другого персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи": психологам и физиологам, непосредственно и полный рабочий день работающим с психически больными, врачам - руководителям (с ненормированным рабочим днем) психиатрических (психоневрологических), нейрохирургических, наркологических лечебно-профилактических учреждений, отделений, палат и кабинетов, домов инвалидов (отделений) для психически больных и их заместителям, а также главным психиатрам органов здравоохранения, непосредственно участвующим в оказании психиатрической помощи, - установлен дополнительный отпуск за работу с вредными условиями труда продолжительностью 30 рабочих дней.

 

Контрольные вопросы

 

1. Назовите обстоятельства, объясняющие взаимосвязь психиатрии и права. Какие документы составляют нормативно-правовую базу психиатрии?

2. Назовите и охарактеризуйте принципы оказания психиатрической помощи.

3. В чем заключается принцип добровольности при обращении граждан за психиатрической медицинской помощью?

4. Охарактеризуйте социально-правовую защиту лиц, страдающих психическими расстройствами.

5. Проанализируйте психиатрическое освидетельствование, как один из видов медицинской помощи.

6. Дайте определение и охарактеризуйте амбулаторную психиатрическую помощь.

7. В чем заключаются организационно-правовые особенности оказания стационарной психиатрической помощи?

8. Проанализируйте скорую психиатрическую помощь с позиций медицинского права.

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Аппельбаум П.С. Почти революция: международная ситуация с законом о недобровольной госпитализации // Социальная и клин. психиатрия. 1999. N 2. С. 49-53

2. Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами. М.: ФОЛИУМ, 2003. 136 с.

3. Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия: О проблеме защиты прав человека в психиатрии. М.: Наука, 2001. 156 с.

4. Казаковцев Б.А. Реализация психиатрического законодательства и планирование развития психиатрической службы // Социальная и клин. психиатрия. 1996. N 4. С. 68-71

5. Комментарий к законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Изд-во "Спарк", 1997. 363 с.

6. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Издательство БЕК, 1995. С. 103-116

7. Мясников Н. Современная психиатрия: тоталитарная демократия или демократический тоталитаризм? // Медицинская газета. 2000. 28 апр. С. 19

8. Обеспечение и защита прав социально уязвимых групп пациентов / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко, 2000. С. 36-46

9. Пищита А.Н., Гончаров Н.Г., Стеценко С.Г. Реализация прав пациентов на добровольное информированное согласие // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции". Под общей ред. Г.П. Котельникова, Ю.Д. Сергеева, В.В. Сергеева. Самара, ГОУВПО "СамГМУ", 2004, с. 173-176

10. Пищита А.Н. Принудительные меры медицинского характера в законодательстве Российской Федерации. Федеральный научно-практический журнал "Медицинское право". Москва, ИГ "Юрист", 2005, N 3, с. 26-30.

11. Пищита А.Н. Оказание медицинской помощи в принудительном порядке (без добровольного информированного согласия) в рамках действующего законодательства Российской Федерации. Журнал "Юрист", ИГ "Юрист", 2005, N 10, с. 28-31

12. Ротштейн В., Богдан М. Психически больные отстаивают свои права // Медицинская газета. 2001. 14 февр. С. 13

13. Савенко Ю.С. Гарантии правовой регуляции психиатрической помощи в современной России // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 46-47

14. Салищева Н.Г., Виноградова Л.Н. Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах как гарантия исполнения закона о психиатрической помощи // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 94-95

15. Стеценко С.Г. Основы медицинского права в системе базовой и последипломной подготовки врача. Учебное пособие. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2002. 37 с.

16. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. С. 59-101

17. Тихоненко В.А. Закон Российской Федерации о психиатрической помощи и права лиц с психическими расстройствами // Медицина и Право. Материалы конференции. М.: Институт "Открытое общество", 1999. С. 115-121

18. Точилов В.А. Право и этика в психиатрии // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии (под общ. ред. О.В. Лиманкина, В.И. Крылова). СПб.: Изд-во "СЗПД", 1999. С. 220-227

19. Шишков С.Н. Правомочен ли суд отменять медицинский диагноз? // Журнал Российского права. 1999. N 3/4. С. 109-117