Определение, актуальность и основные причины возникновения ятрогений

 

Комплексное теоретико-правовое рассмотрение проблем дефектов оказания медицинской помощи было бы неполным без освещения вопросов, связанных с правовой квалификацией ятрогенных заболеваний (ятрогений). В переводе с греческого (от iatros - врач, gennum - создавать, порождать), ятрогении - это заболевания, вызванные действиями врача. Существующее медико-правовое положение ятрогений характеризуется отсутствием четкой и понятной позиции, как юристов, так и медиков относительно места ятрогений в структуре дефектной работы медицинских работников и роли в развитии неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Такая ситуация объясняет необходимость обращения к данной проблеме в рамках изучения медицинского права. Еще совсем недавно проблемами ятрогений занимались, в основном, медики, однако реалии сегодняшнего дня свидетельствуют о появлении многочисленных исследований правового характера, посвященных вопросам правовой квалификации ятрогений. Связано это с общей тенденцией расширения правовой регламентации медицины, усилением законодательных мер защиты прав пациентов.

В настоящее время в юридической и медицинской литературе рассмотрение ятрогений осуществляется с различных позиций. Зачастую под ятрогениями подразумевают все неблагоприятные результаты общения пациентов с врачами, тем самым подвергается сомнению правомочность термина "дефект оказания медицинской помощи". В то же время существует отношение к ятрогении, как к преступлениям медицинских работников, подразумевающим наличие умысла в действиях и необходимость привлечения таких медицинских работников к уголовной ответственности. Сторонники первоначального значения понятия ятрогении трактуют его как развитие заболевания, ухудшение состояния, вызванного неадекватной реакцией пациента или неправильно истолкованные слова при нарушении психологического контакта между пациентом и медицинским работником.

Значительное количество проблем, возникающих с определением места ятрогенной патологии в структуре неблагоприятных исходов медицинских вмешательств связано с терминологической неопределенностью. В этой связи целесообразно дать определение ятрогений, для использования в дальнейшем при осуществлении правовой квалификации неблагоприятных исходов в медицине.

Прежде всего, необходимо отметить, что ятрогения - не конкурирующее понятие дефекту оказания медицинской помощи. Представленная в учебнике классификация дефектов оказания медицинской помощи включает врачебные ошибки, несчастные случаи и медицинские преступления.

В свою очередь, под ятрогенией следует понимать новое, неумышленно или неизбежно возникающее заболевание или патологическое состояние, являющееся прямым следствием медицинского (диагностического, лечебного, профилактического, реабилитационного) вмешательства.

Использование в повседневной практике такого определения представляет возможность четкой квалификации правовой сути возникающего патологического состояния. Прежде всего, необходимо указать на отсутствие связи развившегося заболевания (состояния) с основным заболеванием, по поводу которого выполнялось медицинское вмешательство. Ятрогенные заболевание - это не осложнение основного заболевания и по механизму развития оно не связанно с основным заболеванием (состоянием). Важно отметить, что действия медицинских работников характеризуются отсутствием умысла в совершении действий, способных привести к развитию ятрогенного заболевания. Примечательно, что патологические реакции могут быть вызваны как неправильными, так и правильными в своей основе профессиональными действиями медицинских работников. В качестве характеризующих такую ситуацию примеров можно привести следующие действия медицинских работников:

- повреждения ребер при непрямом массаже сердца с целью сохранения жизни пациента;

- нарушение целостности печени при диагностической пункционной биопсии и др.

Представленный подход к определению и основным признакам ятрогений, как в медицинской, так и в медико-юридической практике позволит точнее определять и четче квалифицировать возникновение патологических состояний у пациентов при обращении за медицинской помощью.

Исторически сложилась ситуация, при которой к ятрогениями относили заболевания или болезненные состояния, возникновение которых связано с неправильным поведением врача по отношению к пациенту. Немецкий психиатр О. Бумке, основоположник самого термина, в статье "Врач как причина душевных расстройств" (1925) обратил внимание на вредные последствия воздействия врача на психику больного и назвал такого рода психические расстройства "ятрогенными".

В отечественной литературе данный вопрос впервые осветил Р.А. Лурия, который в издании "Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания" также связывал ятрогении с последствиями неадекватного психологического контакта врача и больного. Подобное отношение к ятрогениям сохранялось в течение длительного времени, определяя отношение и врачей и юристов к квалификации данной патологии. Подтверждением этому являлись определения ятрогений, помещаемые в различные энциклопедические источники. Например, Энциклопедический словарь медицинских терминов (1984) содержит следующее определение: "ятрогенное заболевание - это заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного".

Однако, с течением времени, восприятие ятрогенных воздействий и их квалификация изменились. От классического (по версии О. Бумке и Р. Лурия) отношения к ятрогенным заболеваниям значительное количество исследователей перешли к более широкой трактовке ятрогений. К категории ятрогений стали относить не только нарушения, связанные с этико-деонтологическими факторами. Предпринимались попытки все негативные последствия общения медиков и пациентов считать ятрогениями. Принимая во внимание интенсивное развитие медицинских технологий, появление новых медицинских вмешательств, все большую "технизацию" оказания медицинской помощи, такой подход стал опасен большой вероятностью предъявления обвинений медицинским работникам при наступлении любого варианта неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Анализ подобного рода определений, сделанных в конце XX века, позволяет прийти к выводу о значительном расширении перечня явлений, встречающихся в медицине, которые относятся к ятрогениям.

В качестве доводов против неоправданно широкого отождествления ятрогений со всеми неблагоприятными исходами медицинских вмешательств, необходимо привести следующие:

- потенциальная возможность относить к категории ятрогений все недостатки организации современного здравоохранения (некачественное оборудование, отсутствие лекарственных средств, хроническое недофинансирование ЛПУ и др.);

- в группу ятрогений могут относить обычные осложнения, которые достаточно часто встречаются в медицине и не связаны с врачебными воздействиями;

- повышение конфликтности между клиницистами и врачами - патологоанатомами, которые при неблагоприятных исходах лечения выступают в качестве своеобразных обвинителей практикующих врачей.

Основным фактором, повлиявшим на изменение точки зрения относительно определения ятрогений - появление новой версии МКБ (Международной классификации болезней) 10-го пересмотра, которая была принята 43-й сессией Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. В предисловии к данной классификации отмечено, что для обеспечения управления здравоохранением на современном уровне, развития медицинской науки, необходим постоянный сбор данных о здоровье населения, деятельности учреждений здравоохранения, что в свою очередь стимулирует интенсивное развитие, повышение надежности информационных систем, создание которых не может быть осуществлено без классификационных основ.

Одной из ведущих классификационных основ является Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ), которая периодически (1 раз в 10 лет) пересматривается под патронатом ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. В отличие от ранее существовавшей версии, в классификации 10-го пересмотра, в качестве основного диагноза значится ряд ятрогений. Два больших раздела Международной классификации болезней содержат перечень диагнозов заболеваний, связанных с ятрогенными причинами:

1. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (T80-T88);

2. Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (Y40-Y84).

В Классе XIX предусмотрены рубрики (T80-T88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами. Например, хирургические раневые инфекции, осложнение механического происхождения, связанное с имплантированным устройством, шок и т.д. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержит рубрики для кодирования состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и технических методик, либо как результат удаления органа, например, синдром лимфатического отека после мастэктомии, пострадиационный гипотиреоз. Некоторые состояния (например, пневмония, эмболия легких), которые могут возникнуть в постпроцедурном периоде, не рассматриваются единственными в своем роде заболеваниями и поэтому кодируются обычным способом, но факультативный дополнительный код рубрики Y83-Y84 может быть добавлен с целью идентификации связи с медицинской процедурой.

Интеграционные процессы, происходящие в России на протяжении последнего десятилетия, сказываются и на системе здравоохранения. Принципы и подходы, принятые в МКБ 10-го пересмотра, должны применяться, и в отечественном здравоохранении и юриспруденции. В этой связи, безусловно, те патологические состояния, которые возникли в результате терапевтического или хирургического вмешательства (по указанной классификации, в качестве подгрупп данных разделов помещены осложнения после перорального приема лекарственных средств, внутривенных инфузий и т.п.), должны быть отнесены к ятрогениям. При этом медико-правовая квалификация ятрогений должна строиться по несколько иному принципу. В основе определения и юридической оценки ятрогений должны находиться такие критерии, как наличие вины, причинно-следственная связь, определение правомерности медицинского риска.

Актуальность рассмотрения и теоретико-правового анализа ятрогений, в рамках медико-правового исследования объясняется многими обстоятельствами. Прежде всего, следует отметить повышение активности правозащитных движений, направленных на определение и установление четкого правового статуса пациентов. В этой связи, патологические состояния, вызванные медицинскими вмешательствами, уже не рассматриваются как частная проблема учреждений здравоохранения. Сам процесс оказания медицинской помощи, до недавнего времени являвшийся прерогативой медицинских работников, сейчас, при развитии ятрогенного заболевания, должен подвергаться тщательному юридическому контролю, в том числе, и относительно критериев целесообразности и эффективности выполненного медицинского вмешательства. Также необходимо отметить, что медицина в современных условиях - это не только положительный результат при выздоровлении, это и увеличение количества инвазивных (проникающих через телесную оболочку) медицинских вмешательств, которые потенциально таят значительную опасность возникновения ятрогений. Это, по всей видимости, стало основанием для широкого употребления термина "агрессивные медицинские вмешательства", подразумевающего высокую вероятность появления ятрогенных заболеваний в процессе получения медицинской помощи.

Важным обстоятельством является - повышенное внимание медицинской общественности к проблемам ятрогений. Такое положение связано не только с качеством подготовки медицинских работников, но с объективным развитием медицины, применением все более сложного оборудования, все более активных лекарственных препаратов, повышающих эффективность медицинских вмешательств, но, вместе с тем, повышающих риск развития опасных ятрогенных заболеваний.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ятрогении встречаются у 20% больных и составляют 10% в структуре госпитальной смертности*(132). Налицо парадоксальная диалектическая ситуация, когда наряду с явном ростом эффективности в современной медицине, отмечается повышение рисков медицинских вмешательств, последствия развития которых, нередко, более опасны для здоровья пациента, чем само заболевание, по поводу которого выполнялось медицинское вмешательство. Оставление инородных тел в брюшной полости во время операции, внутрибольничные инфекции, лекарственные аллергии, послеоперационные синдромы - вот далеко не полный перечень заболеваний (состояний), которые следует квалифицировать, как ятрогенные.

Среди причин, способствующих развитию ятрогенных заболеваний (состояний) следует различать объективные и субъективные. К объективным причинам относятся:

- несовершенство лечебно-диагностических методов современной медицины;

- невозможность полного излечения многочисленных заболеваний методами современной медицины;

- все более широкое применение сложных и опасных инвазивных медицинских вмешательств с целью уточнения (исключения) диагноза того или иного заболевания.

Субъективные причины возникновения ятрогенных заболеваний чаще всего связаны с индивидуальными качествами конкретных медицинских работников. К наиболее часто встречающимся относятся:

- отсутствие или недостаточное владение профессиональными навыками обследования и лечения определенной категории заболеваний;

- неумение правильно собрать и детально анализировать информацию о заболевании (состоянии) пациента;

- неадекватная оценка состояния больного, недостаточный анализ результатов дополнительных методов обследования, целиком зависящих от самого врача.

Все эти обстоятельства свидетельствуют о необходимости продуманного и взвешенного подхода при правовом анализе ятрогенных заболеваний (состояний). В основе правовой квалификации ятрогений - изучение исходного состояния больного, анализ причинно-следственной связи, правильная оценка адекватности риска медицинского вмешательства и вреда, причиненного здоровью пациента. При таком подходе к оценке причин развития ятрогений будет обеспечена возможность адекватной правовой квалификации, учитывающей все многообразие проявлений новых патологических состояний, вызванных врачебными действиями.