Юридическая оценка неблагоприятных исходов лечения больных

 

Прогресс медицинской науки и практики на протяжении XX века и в начале XXI века обусловил возможность лечения целого ряда сложнейших заболеваний, позволил человечеству познать и регулировать тончайшие биологические процессы. В то же время, к сожалению, далеко не все достижения здравоохранения характеризуются положительными результатами. Медицинские работники не могут сегодня, да и не смогут в принципе, гарантировать обязательное излечение заболевания, улучшение состояния здоровья и увеличение продолжительности жизни для всех больных без исключения. Существенной проблемой в данном аспекте являются дефекты оказания медицинской помощи. Действительно, ошибки могут случаться в любой деятельности человека, однако ни в одной другой отрасли они не имеют такой общественной значимости. Существующая система здравоохранение занимается сохранением и улучшением состояния здоровья человека и поэтому любые отступления от стандартов проведения лечебно-диагностических вмешательств вызывают широкий общественный резонанс.

Известно, что любая профессиональная деятельность имеет оборотную сторону. В медицине такой стороной являются случаи неблагоприятных исходов в лечении пациентов. В аспекте современного состояния здравоохранения реалистично выглядит известное высказывание: успехи медицины освещает солнце, а недостатки - скрывает земля. Действительно, при неблагоприятном исходе медицинского вмешательства речь идет об ухудшении здоровья и потенциальной опасности для жизни человека.

Неблагоприятные исходы в медицинской практике ставят перед медиками, юристами, представителями других профессий целый ряд других, первоначально, казалось бы, не связанных с медициной, проблем*(129). Это, прежде всего, проблемы квалификации неблагоприятного исхода, аспекты вины, трудности в определении механизмов и практических путей реализации возмещения вреда пациенту и др. Ведь в конечном итоге речь идет о воздействии дефектной работы врачей на первостепенные ценности - жизнь и здоровье человека. В аспекте медицинского права преследуется цель освещения правовых аспектов неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, их правовая классификация и раскрытие особенностей проведения экспертного исследования по врачебным делам.

Общество, доверяя медицинскому работнику жизнь и здоровье людей, одновременно стремится оградить себя от возможных опасностей, связанных со спецификой врачебной деятельности, снизить степень риска, установить единые правила и подходы к рассмотрению неблагоприятных исходов лечения. Особое значение придается праву вообще и медицинскому праву в частности, как универсальным механизмам регулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности. При этом глубокое медико-правовое осмысление дефектной работы медицинских работников позволит положительно повлиять на практическую деятельность врачей, оптимизировать отношение к данному вопросу специалистов в области медицинского права, конструировать юридические нормы, отвечающие современным требованиям медицинской и правовой наук.

В медико-правовой науке и практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медицинских работников. Однако чаще авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. В качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденных официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения. В то же время, с позиций современного развития медицинского права, наряду с понятиями надлежащего либо ненадлежащего оказания медицинской помощи весьма важно дать медико-правовое определение дефекта оказания медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи - это ненадлежащее выполнение медицинского вмешательства, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу для здоровья и жизни пациента. Причины неблагоприятных исходов в медицине могут быть самые разнообразные - начиная от несвоевременного обращения больного к врачу по поводу своего заболевания, включая атипичное течение заболевания и заканчивая неизлечимостью данной патологии современными медицинскими средствами. Такое разнообразие причинных факторов объясняет значительные трудности, которые возникают при определении и юридической оценке неблагоприятного исхода.

Нередко крайне сложно определить меру ответственности врача за наступивший неблагоприятный исход. Именно по этой причине в практике разбирательств подобных случаев в хирургии часто руководствуются принципом: "Post hoc - ergo ter hoc" (После этого - значит вследствие этого). Иными словами, во всех случаях смертельных исходов, наступивших вскоре после хирургического вмешательства, именно это вмешательство рассматривалось, чаще всего, в качестве причины смерти пациента, а врач, проводивший ее - как непосредственный виновник произошедшего. Основное качество такого подхода - императивность, основанная на реакции потрясенных случившимся родственников умершего. Такое отношение с общечеловеческих позиций, безусловно, понятно, но, с другой стороны, объективным, основанным на медико-правовой аргументации такой подход назвать нельзя.

Необходимо заметить, что согласно современным научным данным (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000), наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются:

недостаточная квалификация медицинских работников - 24,7%;

неполноценное обследование больных - 14,7%;

невнимательное отношение к больному - 14,1%;

недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%;

недооценка тяжести состояния больного - 2,6%.

Медицинскими специальностями, представители которых наиболее часто привлекаются к ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, являются хирургия и акушерство-гинекология. Такие данные необходимо учитывать, в том числе, и в связи необходимостью внедрения в нашей стране обязательного страхования гражданской ответственности медицинских работников. Мировая практика отчетливо свидетельствует, чем выше вероятность возникновения дефектов оказания медицинской помощи, тем большей является сумма страхового взноса, уплачиваемого врачом либо медицинским учреждением при страховании гражданской ответственности. В то же время, следует отметить, что и оплата труда врачей упомянутых специальностей выше, что делает общую картину в достаточной степени сбалансированной.

В основу классификации дефектов оказания медицинской помощи, положены критерии причинности неблагоприятных исходов и аспекты ответственности медицинских работников. Учитывая необходимость медико-правового осмысления дефектов оказания медицинской помощи, принимая во внимание существующие в правовой науке подходы, оптимальным является следующий вариант правовой классификации дефектной работы медиков. В соответствии с ним, различают следующие виды дефектов оказания медицинской помощи:

врачебные ошибки;

несчастные случаи;

профессиональные преступления.

При этом, оценивая дефекты лечения (диагностики), в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания данной помощи. Руководствоваться необходимо, прежде всего, положениями нормативно-правовых актов, а также медицинскими канонами, принятыми в практике работы врачей (стандартами оказания медицинской помощи). Особая роль принадлежит судебно-медицинской экспертизе, которая играет определяющую роль в определении правильности оказания медицинской помощи. Характерно то, что принципиальные решения по поводу тактики лечения в сложных клинических случаях принимаются коллективным мнением на консилиумах, однако ответственность в случаях неудач индивидуализируется и возлагается на конкретных медицинских работников. В дальнейшем будут рассмотрены отдельные виды дефектов оказания медицинской помощи, исходя из предложенной классификации.

В настоящее время отсутствуют единые принципы правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Это требует согласованной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики. Такое положение в отношении дефектов оказания медицинской помощи не может удовлетворять требованиям медико-правовой действительности, поскольку негативно сказывается на выработке правовых критериев дефектной работы врачей, что, в свою очередь, тормозит применение правоохранительными органами единых, четких и понятных алгоритмов юридической оценки действий медицинских работников в подобных случаях. Положение, при котором дефекты медицины анализировались исключительно в рамках системы здравоохранения, уходит. Сегодня каждый человек имеет право обжаловать действия тех или иных должностных лиц здравоохранения в различные органы и инстанции или обратиться с исковым заявлением в суд.

Исторически сложилось так, что отношение общества к врачебной деятельности вообще и к врачебным погрешностям в частности неоднократно изменялось*(130). Во времена, когда врачевание отождествлялось с действием сверхъестественных сил, при неблагоприятных исходах болезни лекаря жестоко наказывали. При этом не редкостью было выкалывание глаз, отсечение рук, другие подобного рода действия. К примеру, в России ХVII века за смерть от неправильного лечения или "важный вред здоровью" виновный предавался церковному покаянию. В случае, если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, на определенный срок воспрещалась медицинская практика. В настоящее время такие подходы к дефектам оказания медицинской помощи представляют лишь исторический интерес, однако нельзя не учитывать тот факт, что одним из источников норм права являются обычаи и традиции.

Важный фактор правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи - наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и негативными последствиями для здоровья пациента. Когда завершена диагностика патологического состояния, установлен диагноз, пациенту предлагается тот или иной вариант медицинского вмешательства. В случае неблагоприятного исхода лечения необходимо отдельно учитывать состояние здоровья пациента до медицинского вмешательства (исходное состояние) и после него. Это необходимо уточнения причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившим исходом, а также для решения вопроса об ответственности врача. Современное развитие медицины, ведущее к появлению узкоспециализированных видов медицинской помощи, обусловливает положение, при котором в лечении одного больного принимают участие несколько специалистов. Это также предполагает необходимость четкого определения причинно-следственной связи действий (бездействия) каждого специалиста, принимавшего участие в лечении пациента. В настоящее время договорные отношения, все больше входящие в практику взаимодействия между лечебным учреждением и пациентом, предопределяют особый характер внимания к причинно-следственной связи. Ведь в конечном итоге ответственность лечебного учреждения либо конкретного врача наступает при установлении причинной связи между действием (бездействием) и вредом, причиненным здоровью пациента. Налицо потребность разработки медико-правовых стандартов оказания медицинской помощи, внедрение которых в практическую медицину позволит более продуманно подходить к вопросам квалификации дефектов оказания медицинской помощи.

В настоящее время особо актуален анализ и последующее использование зарубежного опыта правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи. Так, например, в Западной Европе достаточное распространение получил судебный прецедент по делу Болама. В соответствии с решением по данному делу, доктор не признается виновным в профессиональной некомпетентности, если он действовал в соответствии с нормами (стандартами), принятыми надлежащим обществом (советом) медицинских работников.

Таким образом, следует признать обоснованным особую необходимость знаний, как медицинскими работниками, так и юристами - вопросов правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи. Существующие на сегодня в большом количестве организационные, судебно-медицинские, статистические и иные подходы к классификации дефектов работы медицинских работников имеют право на существование, однако они предназначены для решения локальных профессиональных задач. Например, использование алгоритмов, применяемых в здравоохранения, позволяет в определенной степени оптимизировать процессы оказания медицинской помощи. Освещаемые и анализируемые в рамках врачебных клинико-анатомических конференций, дефекты оказания медицинской помощи в этом аспекте играют определенную профилактическую роль. Порицание со стороны коллег, дисциплинарные меры воздействия способны акцентировать внимание как медицинских работников, в практике которых произошел дефект, так и других специалистов на вопросах профилактики дефектов оказания медицинской помощи. Однако, наиболее важное значение для практического здравоохранения и медицинского права имеет именно правовая оценка деятельности конкретного специалиста, юридическая квалификация дефектов его профессиональной деятельности. При этом применением определенных правых механизмов относительно каждого случая дефекта оказания медицинской помощи определяется степень вины и ответственность конкретного медицинского работника. Далее в учебнике будут раскрыты особенности врачебных ошибок и несчастных случаев, как частных случаев дефектов оказания медицинской помощи. Медицинские преступления детально рассматриваются в части учебника, посвященной юридической ответственности медицинских работников.

 

Врачебные ошибки

 

Как было отмечено в предложенной классификации, одним из вариантов дефектов оказания медицинской помощи является врачебная ошибка. Врачебную ошибку можно считать наиболее противоречивым явлением правового осмысления медицинской практики. Главный вопрос, требующий своего толкования и в теоретическом, и в практическом приложении - это ответственность медицинских работников за профессиональные ошибки. Этот вопрос имеет многовековую историю. На различных этапах становления медицины и права общество находило различные подходы к решению проблемы ответственности врачей за профессиональные ошибки. Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении многих заболеваний, следует согласиться с тем, что безошибочная работа врачей в принципе невозможна. Учитывая такое положение, задачей правового регулирования медицинской деятельности является выработка правильной, продуманной и единой позиции относительно юридической квалификации ошибочных действий врачей.

Врачебная ошибка - достаточно широко используемое понятие. Оно нередко встречается в учебной и научной литературе, посвященной медицинскому праву, организации здравоохранения, исследованиям в отдельных клинических направлениях медицины. Проблема заключается в том, что несмотря на частое упоминание, нередко в этот термин авторы вкладывают различный смысл. С позиций медицинского права такая ситуация представляется недопустимой, поскольку должен существовать единый методологический подход и единые принципы правовой оценки врачебных ошибок. Прежде всего, необходимо рассмотреть аргументы в пользу правовой природы врачебных ошибок.

Юридический смысл врачебных ошибок базируется на следующих положениях:

1. Использование в законодательстве норм, использующих понятие "профессиональная ошибка". Хотя с 2012 года вступил в действие новый ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", но термин "профессиональная ошибка", который уже не используется в новом законе, продолжает применяться как в практической, так и в научной деятельности специалистов юристов и медицинских работников.

Действовавшими до 2012 года Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан было предусмотрено право медицинских и фармацевтических работников на "страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей". Иными словами, законодатель признавал возможность совершения медицинскими работниками профессиональных ошибок, т.е. врачебных (медицинских) ошибок.

Краткий анализ данного положения позволяет выявить характерные особенности врачебной ошибки:

а) вред или ущерб здоровью гражданина;

б) отсутствие небрежности или халатности в действиях медицинского работника.

2. Судебная практика, использующая понятие ошибок в деятельности врачей (медицинских учреждений). Так, в определении по делу С., предъявившего иск к Курской больнице о возмещении вреда, Судебная коллегия Верховного Суда РСФСР так сформулировала общие основания ответственности больниц: "Лечебные учреждения не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работника при исполнении им своих обязанностей".

3. Общий правовой характер профессиональных (врачебных) ошибок. В практике работы представителей других специальностей (инженеры, строители, водители и др.) так же встречаются профессиональные ошибки, которые по своим последствиям, нередко, бывают не менее опасными.

Актуальность проблемы правовой регламентации врачебных ошибок объясняется, в том числе, и статистическими данными, относящимися как к частоте врачебных ошибок, так и к экономическим потерям, связанным с дефектной деятельностью медицинских работников. Важнейшей задачей медицинского права, является регулирование при помощи правовых механизмов не самих врачебных ошибок, а вопросов ответственности медицинских работников их совершивших.

Актуальность проблемы правовой регламентации врачебных ошибок объясняется, в том числе, и статистическими данными, относящимися как к частоте врачебных ошибок, так и к экономическим потерям, связанным с дефектной деятельностью медицинских работников. Важнейшей задачей медицинского права, является регулирование при помощи правовых механизмов не самих врачебных ошибок, а вопросов ответственности медицинских работников их совершивших.

Четкое определение термина "врачебная ошибка" необходимо для правильной оценки ее последствий. Многочисленные варианты определений базируются, в той или иной степени, на точке зрения И. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки "досадным браком во врачебной деятельности"*(131), при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача, исключающее уголовную ответственность. Современный уровень развития медицинского права диктует необходимость комплексного анализа проблемы врачебных ошибок с учетом их неразрывной связи с дефектами оказания медицинской помощи.

Врачебная ошибка - это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления. Из этого определения следует, что врачебная ошибка возникает при добросовестном отношении медицинских работников к своим обязанностям, когда нет причин подозревать наличие признаков состава преступления. Сразу необходимо отметить, что термин "врачебная ошибка" в смысловом плане во многом исторически предопределен. На сегодняшний день есть все основания полагать правомочность употребления понятия медицинская ошибка, поскольку профессиональные ошибки случаются в практике работы и среднего медицинского персонала. В основе ошибок могут находиться как объективные, так и субъективные факторы. Среди первых можно отметить:

отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи;

несовершенство существующих способов лечения заболеваний;

тяжесть состояния больного и др.

Рассматривая наиболее значимые субъективные причины врачебных ошибок, следует отметить:

недостаточный опыт медицинского работника;

недостаточное обследование больного,

неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований;

недостаточный учет или переоценка результатов консультаций других специалистов и др.

Классификация врачебных ошибок зависит от выбранного критерия. По нозологическому принципу, то есть в зависимости от локализации и вида патологического процесса, выделяют ошибки при "остром животе", острых сердечно-сосудистых состояниях, заболеваниях дыхательной системы и др. В зависимости от сущности и связи с лечебно-диагностическим процессом различают следующие врачебные ошибки:

диагностические;

тактические;

технические.

Латинская пословица гласит: "Errare humanum est" - человеку свойственно ошибаться. Не являются исключением и медицинские работники. Важная роль принадлежит детальному рассмотрению и анализу подобных ошибок внутри врачебных коллективов. Это необходимо в целях определения причин ошибочных действий, в том числе, имеющих объективный характер.

Многими специалистами в области медицинского права обоснованно высказывается предложение о необходимости признать врачебную ошибку юридической категорией, внести ее в действующее законодательство и медицинские нормативные акты. Авторы учебника также полагают, что частный вариант дефекта оказания медицинской помощи - врачебная ошибка должна стать составной частью нормативно-правовой базы, регламентирующей медицинскую деятельность. Принимая во внимание необходимость всестороннего правового анализа дефектов оказания медицинской помощи, следует внести в действующее законодательство РФ положение о квалификации врачебных ошибок.

Необходимо признать ошибки врачей, произошедшие по причине объективных обстоятельств (несовершенство медицины, отсутствие необходимых лекарственных средств и медицинской техники и др.), - ненаказуемыми для совершивших их медицинских работников. Возникшие по этим причинам неблагоприятные исходы должны разбираться с позиций ответственности руководителей этих медицинских учреждений. Кроме того, материальная ответственность учреждения за ненадлежащее оказание медицинской помощи не должна предусматривать права на регрессный иск к сотруднику.

Когда же речь идет о врачебных ошибках, в основе которых лежат субъективные причины (неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований, недостаточный опыт и т.п.), необходимо предусмотреть персональную ответственность медицинских работников. В данном случае обоснованным может быть возмещение ущерба здоровью пациенту и компенсация морального вреда. В последующем бремя возмещения ущерба и компенсации вреда может быть возложено на непосредственного виновника. Важное место в детальном анализе и профилактике врачебных ошибок должны занять клинико-анатомические и лечебно-контрольные комиссии, в рамках которых необходимо тщательно анализировать и определять приоритетные пути профилактики возникновения врачебных ошибок.

 

Несчастные случаи

 

В жизни человека, вне зависимости от специфики его профессии, встречаются ситуации, когда происходят те или иные явления, которые не зависят от самого человека, на предупреждение которых медицинский работник не может оказать существенного влияния. Не является исключением и практическая медицина. Примерами таких ситуаций являются несчастные случаи в практике оказания медицинской помощи, которые не зависят от действий врача, его субъективных особенностей. Рассматривая такой вариант дефектов оказания медицинской помощи, как несчастный случай, важно отметить, что правовая квалификация подобных случаев достаточно ясная - это ненаказуемое врачебное деяние. Несмотря на то, что такие случаи не влекут за собой наказания, они имеют свои особенности, свои отличительные признаки, которые в обязательном порядке должны оцениваться в полном объеме с учетом всех сопутствующих наступлению несчастного случая факторов.

С точки зрения медицинского права несчастный случай - это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые медицинский работник, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине стандартами, не мог предвидеть и предотвратить. Такой подход к оценке несчастного случая позволит квалифицировать подобный неблагоприятный исход медицинского вмешательства и провести качественный правовой анализ. Отличительная особенность несчастного случая по сравнению с врачебной ошибкой - правомерность действий врача, т.е. отсутствие в его действиях критерия ошибочности. В то же время по результирующему фактору это все же дефект оказания медицинской помощи, приведший к неблагоприятному исходу.

Несчастных случаев, к сожалению, нельзя избежать даже при самом квалифицированном и добросовестном отношении врачей к выполнению своих профессиональных обязанностей. Важным фактором является обстоятельство, в соответствии с которым ответственность медицинского работника, в силу объективных обстоятельств, не наступает. Основанием освобождения от ответственности медицинских работников при несчастных случаях является отсутствие вины, поскольку при самом добросовестном отношении к выполнению обязанностей, врач не предвидел и не мог предвидеть возможности наступления неблагоприятных последствий.

С общеправовых позиций несчастный случай как вариант дефекта оказания медицинской помощи подпадает под понятие "невиновное причинение вреда" (казус). Статья 28 Уголовного кодекса РФ (Невиновное причинение вреда) определяет, что деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Характеризуя примеры несчастных случае в медицинской практике, следует отметить наиболее типичные:

необычное анатомическое строение или врожденные аномалии строения того или иного органа (важный фактор при проведении инвазивных диагностических исследований, сопровождающихся проникновением сквозь телесную оболочку человека);

атипичное течение заболевания у конкретного пациента, связанное с индивидуальными особенностями организма или особыми свойствами болезнетворного (травмирующего) агента;

аллергические и токсические реакции на диагностические манипуляции и лекарственные средства;

внезапные изменения показателей артериального давления (шок, коллапс) в результате индивидуальной психологической или эмоциональной реакции на оперативное вмешательство (манипуляцию) и др.

Важность изучения и определения несчастного случая в практике медицинского права связана с необходимостью определения правомерности действий медицинских работников и оценкой их роли в наступлении неблагоприятного исхода вмешательства.

Невиновный не должен страдать, а виновный должен отвечать - такой принцип уместен и объясняет актуальность и значимость определения несчастного случая в практике оказания медицинской помощи. Как уже было отмечено, отличительной особенностью несчастного случая, по сравнению с врачебными ошибками, является правильность и своевременность действий медицинских работников, в полном соответствии с положениями ведомственных руководящих документов. Однако, и это имеет важное значение, разбираться, до установления вида дефекта оказания медицинской помощи, несчастные случаи должны как врачебные ошибки. Объясняется это невозможностью сразу определить причину неблагоприятного исхода вмешательства.

Таким образом, необходимость правильного толкования и правовой квалификации несчастных случаев в медицине объясняется как частотой возникновения таких исходов медицинских вмешательств, так и необходимостью определения роли медицинских работников в возникновении несчастных случаев. Данное обстоятельство, в сочетании с отсутствием вины медицинских работников в таких случаях, заставляет юристов более пристально рассматривать подобные варианты неблагоприятных исходов. Ситуация, при которой любой дефект оказания медицинской помощи, любой неблагоприятный исход медицинского вмешательства будет выдаваться за несчастный случай, представляется недопустимой. Закрепление в нормативно-правовой базе здравоохранения юридической категории "несчастный случай" позволит упорядочить процесс правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи.