Классификация ятрогений. Место ятрогенной патологии в структуре неблагоприятных исходов медицинских вмешательств

 

Ятрогенные заболевания нередко приводят к инвалидности, обусловливают продление времени лечения в стационаре или в амбулаторных условиях, снижают качество жизни и уменьшают ее продолжительность. Необходимость создания оптимальной классификации ятрогений, отражающей передовые медицинские и адекватные юридические аспекты, не вызывает сомнений. В качестве основного аргумента необходимо использовать формирующуюся в настоящее время судебную практику по т.н. "врачебным делам", при рассмотрении которых устанавливается причинно-следственная связь, наличие вины и степень ответственности медицинских работников (медицинского учреждения) при наступлении неблагоприятного исхода медицинского вмешательства.

Наиболее адекватной, признанной медицинской общественностью, считается предложенная профессором патологической анатомии В. Некачаловым (1998) классификация ятрогений, в соответствии с которой, выделяют 3 группы ятрогений:

1. патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая;

2. патологические процессы, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по показаниям и выполненные правильно;

3. патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Особенности правовой регламентации медицинской деятельности требуют взвешенного подхода к определению главных критериев, на основе которых должна строиться классификация ятрогенных осложнений.

В рамках медицинского права оправдано предварительное теоретико-правовое осмысление критериев классификации ятрогений. Целесообразно в качестве основы использовать комплексный подход, учитывающий как вероятную причину развития, так и этап медицинской помощи, в процессе осуществления которого развилось ятрогенное заболевание (состояние). Указанные принципы позволят квалифицированно подходить к юридической оценке ятрогенного заболевания и к определению ответственности медицинского персонала.

С позиций современного развития медицинского права необходимо различать следующие виды ятрогений:

1. Диагностические:

неустановленный диагноз;

дефекты выполнения диагностических вмешательств;

гипердиагностика, т.е. определение несуществующих заболеваний.

2. Лечебные:

дефекты выполнения лечебных вмешательств (напр. кровотечения при эндоскопических операциях);

повреждения органов или тканей при выполнении хирургических вмешательств;

оставление инородного тела в ране, полости и пр.;

радиационное поражение при лучевой терапии.

3. Профилактические:

неблагоприятная реакция организма на профилактические прививки;

отрицательное влияние внешних факторов (средства массовой информации, гигиеническое воспитание);

погрешности в проведении массовых, индивидуальных профилактических мероприятий.

4. Лекарственные:

последствия неправильного назначения лекарственных средств;

нарушения правил приема лекарственных средств, в том числе рекомендованной дозировки;

назначение не показанных при данном заболевании лекарственных средств.

5. Информационно-деонтологические:

неправильно толкование слов медицинского работника;

недостаточное информирование пациента относительно его заболевания, медицинского вмешательства, допустимых рисков;

отступление медицинского работника от деонтологических правил взаимоотношений с пациентом;

нарушение режима сохранения врачебной тайны.

Останавливаясь на соотношении ятрогений с неблагоприятными исходами медицинских вмешательств, необходимо отметить особую важность поставленной задачи. Если мы будем все случаи неблагоприятных исходов рассматривать в качестве ятрогений, то при таком подходе ятрогении охватили бы все многообразие дефектной работы медицинских работников. Общество в таком случае имело бы ситуацию, при которой возникает соблазн переложить все социальные, организационные, экономические и иные трудности здравоохранения на плечи отдельных медицинских работников.

В этом случае внедрение новых методов лечения, диагностики, профилактики, а так же проведение медицинских исследований, имеющих потенциальную опасность осложнений и неблагоприятных исходов практически прекратится, а прогрессивное развитие медицины будет происходить со значительными трудностями. Одной из причин такого сценария является недостаточная разработанность медико-правового регламента медицинской деятельности.

Рассматривая ятрогении, их связь с дефектами оказания медицинской помощи, правового отношения к ним, необходимо еще раз подчеркнуть, что ятрогенные заболевания патогенетически (по механизму развития) не связаны с основным заболеванием.

В контексте определения места ятрогений в структуре правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи целесообразно остановиться на проблеме вины медицинских работников и связи ятрогений с причинением вреда здоровью пациента. Определение вины врача подразумевает наличие в его действиях элементов правонарушения. Принимая во внимание, что вина, в общеправовом смысле, означает психическое отношение лица к совершаемому деянию, то при отождествлении ятрогений и виновных врачебных деяний налицо совершение медицинским работником правонарушения.

Учитывая представленное в учебнике определение, ятрогении - это неумышленные или неизбежно возникающие заболевания (состояния), которое по не зависящим от медицинского работника обстоятельствам, завершается неблагоприятным исходом. Не следует все неблагоприятные исходы медицинских вмешательств ассоциировать с действиями медицинских работников. По мнению авторов, большую часть ятрогенных заболеваний (состояний) следует относить к случаям невиновных врачебных действий.