Первая медицинская помощь. Транспортировка. Противошоковая терапия. Плевральная пункция. Дренирование плевральной полости

При открытом повреждении органов грудной клетки, для прекращения поступления воздуха в грудную полость поверх стерильных салфеток накладывают кусок клеенки (лучше смазанной по краям вазелином), а сверху толстый слой ваты и все это забинтовывают; при кровохарканье – холод на грудь, применяют средства, успокаивают кашель.

Патогенетическим методом лечения является при пневомтораксе является срочная декомпрессия. Плевральная пункция производится либо иглой с клапаном, либо наложением системы с подводным дренажем по Бюлау. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.

Плевральная пункция:

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении плевральной пункции возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

Схематическое изображение возможных вариантов неправильного введения иглы при плевральной пункции показано на схеме слева:

1 — игла введена в ткань легкого;

2 — игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости;

3 — игла введена в сращения между листками плевры реберно-диафрагмального синуса;

4 — игла введена сквозь реберно-диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость.

 

Дренирование плевральной полости (торакоцентез):

Показания для дренирования плевральной полости: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого.

Принадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5% раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик.

Техника торакоцентеза. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство проваливания свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.

Плевро-пульмональный шок, его профилактика и лечение;

Плевропульмональный шок по своему существу является травматическим шоком, возникающий при повреждении (в т. ч. во время хирургической операции) в области грудной клетки и органов грудной полости вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и париетальной плевры.

Наиболее часто плевропульмональный шок наблюдается при открытом пневмотораксе с наружным значительным диаметром раны вследствие поступления воздуха в полость плевры (особенно холодного воздуха в зимнее время), спадения легкого, смещения средостения и его колебаний в момент вдоха и выдоха. При плевропульмональном шоке отмечаются бледность покровов, синюшность губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конеч­ностей. Пульс иногда замедленный вследствие раздражения блуждающего нерва или частый, малый, едва ощутимый, падение кровяного давления.        

Неотложная помощь при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости. Основные принципы лечения больных с пневмотораксом, гемотораксом и гидротораксом;

Больным с закрытыми повреждениями грудной клетки (переломы ребер и грудины, сдавление грудной клетки) накладывают давящую повязку в фазе максимального выдоха. При обширном закрытом пневмотораксе (в случае смещения средостения) необходимо произвести пункцию плевральной полости с последующей аспирацией воздуха из нее. Подкожная эмфизема, возникающая иногда при пневмотораксе, обычно не требует оказания неотложной помощи. При выраженных явлениях клапанного пневмоторакса, сопровождающегося нарастанием нарушений дыхания и сердечной деятельности, показаны пункция плевральной полости толстой короткой иглой типа Дюфо и отсасывание воздуха шприцем до получения отрицательного давления.

Если этого не удается достигнуть, то иглу следует фиксировать ниткой к грудной клетке и оставить ее под повязкой или соединить ее с дренажной трубкой. Свободный конец дренажной трубки необходимо погрузить в бутылку с водой. (Слева - схема дренажа по Бюллау) При значительном гемотораксе следует отсосать кровь из плевральной полости и назначить ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях надо одновременно применить комплексную противошоковую терапию.

При наличии открытого пневмоторакса, часто наблюдающегося при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, важно как можно быстрее закрыть рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. На рану накладывают большую марлевую (в несколько слоев) салфетку и заклеивают липким пластырем. Пострадавшим вводят подкожно 2 мл 20% раствора камфоры или кордиамина, 1 мл 2% раствора промедола. Транспортировать больного следует в положении полусидя. Если позволяют условия, больным с переломами ребер до транспортировки производят местное обезболивание зоны перелома 0,5 — 1% раствором новокаина. Для борьбы с шоком, а также нарушением дыхания целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения. При ранениях грудной стенки на рану после очищения окружающих тканей от загрязнения накладывают асептическую повязку, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки.

При ранениях сердца и легких (или при подозрении на них) на рану грудной клетки накладывают повязку и немедленно перевозят больных в положении лежа для экстренного хирургического вмешательства.

Госпитализация. Больных с повреждениями грудной клетки необходимо госпитализировать в хирургический или травматологический стационар, за исключением больных с неосложненными переломами ребер, которых можно направлять на травматологические пункты или в хирургическое (травматологическое) отделение поликлиники. Экстренной госпитализации подлежат больные с ранениями сердца, легких, травматическим клапанным или открытым пневмотораксом, а также больные с медиастинальной эмфиземой.

Особенности специального ухода за больными с повреждениями грудной клетки. Осложнения и их профилактика;

Такие больные относятся чаще всего к категории тяжелых, они прикованы к постели, не могут самостоятельно себя обслуживать. Это создает определенные проблемы в осуществленни ухода. Положение в постели полусидячее. Контроль послеоперационных ран и функционирования дренажей, дыхания (аускультация) и А/Д

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных для медсестры заключается в строгом, точном и качественном выполнении врачебных назначений.

У многих больных, оперируемых на органах груди, ограничены функциональные резервы и в той или иной степени проявляются недостаточность дыхания и кровообращения. Этим определяется необходимость тщательной, всесторонней оценки их предоперационного состояния. При торакальных операциях всегда существует высокий риск легочных осложнений и развития сердечной недостаточности. Скрупулезная предоперационная подготовка способствует уменьшению их частоты.

Нарушения функции легких проявляется многими симптомами, раньше других возникает одышка. Она является следствием инфильтративного процесса, фиброза легких, скопления мокроты в дыхательных путях, отека слизистой оболочки. При хроническом бронхите, бронхиальной астме одышка сопровождается хрипами в легких. Возникновение одышки при физической нагрузке свидетельствует о недостаточности кровообращения.

Важное диагностическое значение имеет кашель, его характер. Сухой кашель возникает при раздражении опухолевым или инфильтративным процессом верхних дыхательных путей. Кашель с обильной мокротой может указывать на деструкцию легочной ткани. Полезную информацию можно получить при бактериологическом исследовании мокроты.

Кровохарканье возникает при онкологических заболеваниях, абсцессе, туберкулезе легких, бронхоэктазах. Обильное отделение крови является показанием для раздельной интубации бронхов с целью предотвращения попадания патологического содержимого в интактное легкое.

Боль в груди, усиливающаяся при вдохе, выпот в плевральную полость свидетельствуют о поражении плевры. Охриплость голоса (сдавление n. reccurens), симптом Горнера (сдавление симпатического ствола), высокое стояние купола диафрагмы (сдавление диафрагмального нерва), синдром верхней полой вены указывают на патологический процесс в средостении.

Осложнения: кровотечения, рецидив пневмогемотораксов, гнойные осложнения.

 

 

 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомический обзор

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены

 свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека – копчик. Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные, верхние суставные и нижние суставные. Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение. Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро. Такая конструкция:
1) обеспечивает подвижность позвоночника;
2) амортизирует сотрясения и нагрузки;
3) стабилизирует позвоночный столб как единое целое.
Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание – остеохондроз. Дополнительно позвонки соединены связками: продольными – передней и задней, междужковыми или "желтыми", межостистыми и надостистыми. Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом. Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку. Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов.
Функциональные связи позвоночника осуществляются последством спинного мозга и нервных корешков, выходящих их позвоночника и представлены схемой:

Классификация и причины травм позвоночника.
Травмы позвоночника подразделяют на
- закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок);
- открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).
Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного. По характеру повреждения выделяют: ушибы; дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения); переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков; переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков; подвывихи и вывихи позвонков; переломо-вывихи позвонков; травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата). Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.
Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на:
- неосложненные (без поражения спинного мозга)
- осложненные (с повреждением спинного мозга).
Существует следующая классификация травм спинного мозга:

1. Сотрясение - обратимые функциональные нарушения.

2. Ушиб или контузия - частично обратимые повреждения.

3. Синдром сдавления спинного мозга - мало обратимое или вообще необратимое повреждениею(может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Абсолютно необратимым является анатомическое повреждение (разрыв) спинного мозга.
Причина травмы: механическое воздействие различной направленности и весьма существенное по силе (ДТП, падение с высоты)

Клиника, диагностика, ПМП на догоспитальном этапе при повреждении различных отделов позвоночника, принципы лечения.
Симптомы стабильных травм позвоночника
К стабильным травмам позвоночника относят:

- ушиб;

- дисторсии (разрыв связок без смещения);

- переломы остистых и поперечных отростков;

- хлыстовые повреждения.

При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно. Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита. Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка. Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще. Для них характерны следующие симптомы: Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону. Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения. Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита. Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Повреждения вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения. Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется. Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).