Краткая история медицинской этики в России

В России развитие медицинской этики происходило, конечно, под влиянием тех представлений, которые были в Европе, однако с некоторыми особенностями. Переводы отдельных произведений Гиппократа на русский язык появились лишь в 1840 г. Однако намного ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831). М.Я. Мудров рассуждая о медицинской этике в своем труде «Слово о способе учить и учиться медицине практической при постелях больных» говорил так: «…хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных…молчание о слышанных и виденных семейных беспорядках… радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел; убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверий». М.Я. Мудров в своем высказывании подчеркивает элементы филантропии в деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Это перекликается с представлениями об этике врача Гиппократа, Авиценны и Парацельса, т.е. является, своего рода сплавом тех продуктивных мыслей об этике врача которые пропагандировались в прошлом.

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным;…снисхождение к погрешностям больных; короткую строгость к их непослушанию…наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слышь дыхание его, внимай его требованиям, кашлю, бреду, икоте; и воспрянь от твоего бодрственного сна».

Младшим современником М.Я. Мудрова был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего кафедрой хирургической клиникой Тартуского университета. Его отчет за первый год исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых важных проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. Согласно Пирогову, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Он считал, что такая моральная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».

Признанным лидером клинической медицины в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин в своих «Клинических лекциях» затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирование безнадежных больных дается здесь в духе врачебного патернализма: «я считаю непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни…Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду; во многих случаях это является наиболее действительным лекарством».

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской среде, но и в обществе в целом Манассеин сникал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия». Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой.

Принципиальной критики подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы. Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах… «Молчать…врач не имеет право выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному…».

Современный этап исторического развития этических учений ознаменовался формированием во второй половине ХХ века нового учения – биоэтика.

Термин «биоэтика» был введен в оборот американским биологом В.Р. Поттером в 1971 г. Первоначально под биоэтикой понималась проверка на этическую состоятельность всех биологических наук. В дальнейшем значение термина стали связывать в основном с клинической медициной. Биоэтика – это опыт философского, этического осмысления так называемых проблемных ситуаций или проблем конфликта интересов, возникших за последние 40 лет. Речь идет о комплексе проблем связанных с умиранием, медицинского вмешательства в репродукцию человека, о допустимости применения современных методов медико-генетического контроля и т.д.

Принципы биоэтики

Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биоэтики, следует охарактеризовать так называемые модели и принципы врачевания.

В настоящее время существует достаточно много моделей и принципов биомедицинской этики. Естественно невозможно выдвинуть какую-то одну теорию или принципы, которые удовлетворяли бы всех без исключения. В соответствующей литературе предлагается множество вариантов, наибольшее признание получили концепции, предложенные американскими специалистами Томом Бичампом и Джейсом Чилдресом или так называемые исторические модели.

Модель Гиппократа и принцип «не навреди». Этот принцип считается одним из самых старейших. Первый вопрос, возникающий при рассмотрении этого принципа, что именно понимается под «вредом». Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие условные формы вреда:

1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи;

2. Вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом;

3. Вред, вызванный неверными, необдуманными, неквалифицированными действиями;

4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

В большинстве случаев 1,2,3 формы вреда расцениваются как правонарушения, преступления, и эта проблема не столько моральная, сколько юридическая. Поэтому рассмотрим лишь объективно необходимый вред. На первый взгляд постановка вопроса парадоксальна: ведь пациент обращается к врачу, чтобы получить благо – скажем избавление от боли. Однако если взглянуть на эту ситуацию со стороны пациента, то можно увидеть самые разные варианты этой формы вреда:

· сам визит к врачу требует времени (а сейчас и денег), которые пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному. В результате визита он не смог сделать какие-то важные дела;

· если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором стеснении, ограничении его свободы;

· лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры, т.е. ради излечения, врач причиняет пациенту физическую боль. А в некоторых других ситуациях приходится наносить и более серьезный ущерб, скажем, ампутация конечности.

Такова примерная градация некоторых форм вреда, которых может ожидать пациент от врача. Тогда получается, если истолковывать принцип «не навреди» буквально, то врачу вообще нужно отказаться от своей деятельности. Но конечно смысл принципа не в этом. Здесь речь идет о вреде, который неизбежен – объективно необходим, причиняемый вред не должен превышать того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства. И сам по себе вред должен быть минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Модель Парацельса и принцип «делай добро». Эта модель врачебной этики сложилась в Средние века. Этот принцип является продолжением и дополнением первого, и даже некоторые специалисты объединяют эти модели, однако здесь есть различия. Принцип «делай добро» это не запрет («не делай вреда» как в модели Гиппократа), а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда словами: благодеяние, филантропия, благотворительность, милосердие. К сожалению, за прошедшее десятилетие сложилась такая традиция, которая только сейчас начинает себя изжевать, - пренебрежительного и даже циничного отношения ко всему, что стоит за этими словами. В последние годы у нас складывается, а порой уже сложился тип молодого человека, основной чертой которого является деловитость. Такие люди отмахиваются от общих фраз, предпочитают конкретные цифры и факты. Такой рационализм стал еще более проявляться в медицине. С рациональной точки зрения сложно объяснить такие явления, как сострадание, милосердие, способность любить другого человека. Как оказалось слабость, боль, страдания – это не временные явления, а неискоренимые спутники человеческого существования, от которых не возможно застраховаться. И этому есть немало примеров – страдающий от болезни ребенок, больные, которым просто необходимо, чтобы их выслушали и пожалели и т.д.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегать вреда, но активных действий по его предотвращению. В модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится лечебный процесс. В духе того времени отношения врач-пациент подобны отношениям духовного наставника и послушника (pater лат. – отец). В данной ситуации врач опирается на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, т.к. традиционно считается, что пациенты не обладают теми познаниями в медицине, которые необходимы для лечения. Поэтому врач, и только врач знает что лучше и нужнее пациенту, всю ответственность врач берет на себя. Эта модель взаимоотношений требует от врача не только высокого медицинского профессионализма, но высоких моральных качеств.

Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга». Деонтология (deontos – долг) – учение о долге врача, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей. Иными словами деонтология это практическое воплощение морально-этических принципов. Содержание термина было раскрыто в 30-х годах 19 века английским философом Бентамом автором книги «Деонтология или наука о морали». Однако понятие деонтология рассматривалось им с позиции изучения средств и способов достижения личной пользы или выгоды, при этом выбор поведения и моральной оценки представляется делом личного вкуса или интереса. Переосмыслил и внес дополнения в понятие деонтология советский хирург-онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии». Соблюдать долг это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка, устанавливаемые медицинским сообществом, а также собственным разумом и волей врача. Принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от него, в том числе аргументы типа: «приятное и неприятное», «полезное и бесполезное», и т.д. Некоторые считают эту модель универсальной. Однако в ней имеются недостатки. Например, в некоторых случаях от пациента приходится утаивать негативную информацию, это своего рода спасение во лжи. Однако обман с точки зрения деонтологии – это не должный поступок. И наоборот, сказать правду - должный поступок, даже если эта правда может привести к негативным последствиям. В данной ситуации возникает проблема, что считать первейшим долгом перед пациентом – позаботиться о его психологическом спокойствии (и солгать) или сообщить правду и тем самым навредить, что в свою очередь нарушает принцип «не навреди». При этом мы должны учитывать то обстоятельство, что обычно не можем контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи. Например, наш больной узнает правду от другого человека, здесь мы не только подорвем к себе доверие, но и можем стать причиной ухудшения состояния здоровья, т.к. такой больной может вообще отказаться от лечения. Решить данную проблему, и многие другие призвана следующая модель.

Биоэтика и принцип «уважения прав и достоинств человека».  Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности.

Причины возникновения биоэтики можно назвать следующие:

1. В настоящее время произошло то, что нормы традиционной медицинской этики систематически не срабатывают, а некоторые приходится характеризовать по-новому или пересматривать.

2. Бурное развитие науки явилось серьезным источником многих конфликтов и дилемм, которые уже невозможно разрешить однозначно. Например, о допустимости проведения исследований или внедрения результатов в практику, особенно если последствия не достаточно прогнозируемы. В биоэтике основным вопросом становится конфликт прав.

3. Остро стоит вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения, т.е. право на выбор врача, лечебного учреждения, информированного согласия, отказа от лечения, право на смерть и т.д.

4. Современный этап развития врачебной этики связан с последствиями научно-технической революции второй половины ХХ века. И в первую очередь с узкой специализацией и внедрением в медицину новейших достижений науки. Широкое применение медицинской техники привело к разделению клинической медицины на ряд узких специальностей, которых насчитывается уже более ста. Отсюда систему врач-пациент заменили на новый тип взаимоотношений – врач-прибор-пациент.

С одной стороны узкая специализация и технизация медицины расширяет возможности врача, а с другой – врач, внимательно следя за стрелкой прибора, забывает взглянуть в лицо больному, и это рассматривается пациентом как неумение и нежелание врача разобраться в его заболевании. Обилие врачей консультантов по узким специальностям в случае упущения в диагностике затрудняет моральную, а иногда и юридическую ответственность. Что может способствовать проявлению пренебрежительного отношения к своим обязанностям.

Тестовые задания для самоконтроля:

Выберите один правильный ответ

1. БИОЭТИКА ВОЗНИКАЕТ В

1) 60-70-е годы ХХ века

2) век Просвещения, ХVШ в.

3) 90-е годы ХIХ в.

4) конце ХХ века

5) начале ХХI века

 

2. ВПЕРВЫЕ ТЕРМИН "ДЕОНТОЛОГИЯ" ВВЕЛ В НАУЧНЫЙ ОБОРОТ

1) Гиппократ

2) Бэкон

3) Маймонид

4) Петров

5) Пирогов

 

3. В ГИППОКРАТОВСКОЙ МОДЕЛИ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) «не убий»

2) «не навреди»

3) приоритет интересов науки

4) принцип автономии личности

5) «делай добро»

 

4. ДЛЯ ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ ПАРАЦЕЛЬСА ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) «делай добро»

2) не лжесвидетельствуй

3) не укради

4) «знание – сила»

5) принцип автономии личности

 

5. ДЛЯ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) исполняй долг

2) не прелюбодействуй

3) храни врачебную тайну

4) помоги коллеге

5) принцип невмешательства

 

6. ДЛЯ СОВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МОРАЛИ - БИОЭТИКИ, ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) принцип приоритета прав и уважения достоинства пациента

2) принцип «соблюдения долга»

3) принцип «не навреди»

4) принцип приоритета науки

5) принцип невмешательства

 

7. ДЛЯ ИСЛАМСКОЙ МОРАЛЬНО-РЕЛИГИОЗНОЙ ТРАДИЦИИ ХАРАКТЕРНО

1) ориентация на Коран и свод канонических законов ислама

2) приоритет свободной воли человека

3) доминанта социально-политических интересов государства

4) автономия личности

 

 

8. ПРАВИЛО «ХИРУРГИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, А НЕ БОЛЬНЫЕ ДЛЯ ХИРУРГИИ» СООТВЕТСТВУЕТ ПРИНЦИПАМ

1) модели Гиппократа

2) модели Парацельса

3) биоэтике

4) деонтологии

5) коллегиальной модели

 

9. ОБЯЗАТЕЛЬСТВО «Я НАПРАВЛЮ РЕЖИМ БОЛЬНЫХ К ИХ ВЫГОДЕ СООБРАЗНО С МОИМИ СИЛАМИ И МОИМ РАЗУМЕНИЕМ, ВОЗДЕРЖИВАЯСЬ ОТ ВСЯКОГО ВРЕДА» СОДЕРЖИТСЯ В

1) Клятве врача Российской Федерации

2) Международном кодексе медицинской этике

3) Факультетском обещании

4) Клятве Гиппократа

5) Присяге врача России

 

10. НАПИСАЛ РАБОТУ «СЛОВО О БЛАГОЧЕСТИИ И НРАВСТВЕННЫХ КАЧЕСТВАХ ГИППОКРАТОВА ВРАЧА»

1) Мудров М.Я.

2) Манассеин В.А.

3) Вересаев В.В.

4) Пирогов Н.И.

5) Петров Н.Н.

 

11. ВПЕРВЫЕ В РОССИИ ВОПРОС О ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ ПОДНЯЛ

1) Мудров М.Я.

2) Манассеин В.А.

3) Вересаев В.В.

4) Пирогов Н.И.

5) Петров Н.Н.

 

ЗАНЯТИЕ 4