Право и этика как регуляторы деятельности медицинских работников

Деятельность этического комитета ЛПУ позволяет избежать многих ошибок при оценке проступков и правонарушений медицин­ских работников. Далеко не всегда можно дать однозначную оценку в проблемных ситуациях, в то же время административные и юри­дические санкции не ориентированы на профилактику конкретных «незаметных» правонарушений, а вот этические меры воздействия помогают их избежать. Каким образом может быть организована деятельность этического комитета в этой сфере?

Под правонарушением в здравоохранении понимается, как и в других профессиональных сообществах, виновное противоправное Действие (или бездействие) лица, способного самостоятельного от­вечать за свои поступки (Новоселов В. П., 1998). Основными при­знаками правонарушения, являются:

— причинения вреда обществу (действия, противоречащие принятым им законам);

•— невыполнение своих обязанностей или нарушение прав дру-гих лиц (что является одним и тем же, только в первом случае дей­ствие направлено, чаще всего, против коллег, а во втором, как пра-вило, против пациентов);

— нарушение правовых норм (имеются ввиду подзаконные ак-ТЬ| и административные правила и инструкции);

•— умышленное или по неосторожности совершенное действие, ЧаЩе всего — некомпетентное или необдуманное, поскольку Умышленное зло в медицине — большая редкость).

Правонарушения медицинских работников в зависимости от с пени общественной опасности подразделяются на противоправщ проступки, не предусмотренные уголовным кодексом, и преет пения, которые влекут за собой уголовную ответственность (Б дичевский Ф. Ю., 1970, Радченко М. В., 2001). Проступки регули ютря частично Гражданским кодексом, но в основном они включе! в нормативное поле административных правил, инструкций и п законных актов. Такие проступки бывают административными дисциплинарными.

Административными проступками в общепринятом смы являются общественно неопасные нарушения порядка государ! венного управления, закрепляемого отдельными правовыми н мами. Административные проступки медицинских работников ставляют общественно не опасные нарушения порядка управлений лечебным учреждением (несоблюдение правил внутреннего распо­рядка больницы или отделения, которые дезорганизуют работу ЛПУ, использование средств транспорта и связи в личных целях, нарушение противопожарных, санитарно-эпидемиологических пра­вил и др.). Сюда можно также отнести некоторые нарушения Уста*11 ва данного учреждения (если таковой имеется). Применительно if медицинским работникам административная ответственность cd-стоит в наложении штрафа, временного отстранения от должности,; лишения премии и т. д. (Хохлов В. В., Хозяинов Ю. А., 2000). •'.

Дисциплинарные проступки — это общественно неопасные на-1 рушения трудовой, служебной дисциплины, т. е. закрепленного" правовыми нормами обязательного порядка деятельности опредед, ленных коллективов. К дисциплинарным проступкам относятся: про-' гул, опоздание на работу, невыполнение распоряжений главного вра­ча, заведующего отделением, невыполнение средним медицинским персоналом указаний лечащего врача, хотя, в зависимости от по­следствий, такой проступок может перерасти в преступление и т. д.

Ответственность за дисциплинарные проступки заключается в применении дисциплинарных взысканий. Субъектом оценки нару-; шений трудовой дисциплины со стороны медицинских работников являются:

а) администрация ЛПУ;

б) правоохранительные органы.

В зависимости от тяжести проступка администрация может на­ложить на работника следующие дисциплинарные взыскания:

1) замечание;

2) выговор;

3) строгий выговор;

4) увольнение.

При наложении дисциплинарного взыскания учитываются не только тяжесть совершенного проступка, но и обстоятельства, при которых он совершен, предыдущее поведение на работе. При этом за каждый проступок может быть применено только одно дисцип­линарное взыскание. Распоряжение о дисциплинарном взыскании с указанием мотивов его применения объявляется работнику, под­вергнутому изысканию, под расписку. Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано в порядке, установленном законодатель­ством. В течение срока действия дисциплинарного взыскания меры поощрения к работнику не применяются. Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то оно с него снимается, т. е. он считается не подвергшимся дисциплинарному наказанию (Стеценко С.Г., 2002).

Здесь есть один сугубо этический момент — окружающие все равно помнят о том, что взыскание было, их отношение не меняет­ся со снятием взыскания. Вообще в вопросах наложения админист­ративного взыскания всегда присутствует нравственная сторона, но моральная ответственность поглощается административной ответ­ственностью так же, как в случаях уголовных преступлений админи­стративная составляющая поглощается юридической ответствен­ностью.

Существование в ЛПУ этического комитета предполагает уча­стие его в принятии решений об ответственности медицинских ра­ботников за нарушение трудовой дисциплины. Это участие может выражаться в двух формах:

а) экспертная информация о статусных характеристиках лично­сти провинившегося (авторитет в коллективе, отношения с пациен­тами, морально-психологические качества);

б) профилактика нарушений трудовой дисциплины, принятие ре­шений в «пограничной ситуации», когда нарушение еще не совер­шено, но существует большая вероятность его совершения.

В первом случае экпертное заключение ЭК может повлиять на выбор вида взыскания. Так, например, этическая компонента может изменить меру наказания — от стргого выговора до выговора, от выговора до замечания и т. п. В настоящее время субъектом мо­ральной оценки, которая неизбежно присутствует в административ­ных санкциях, является администрация. Она действует при этом на основе собственного личного жизненного опыта и той системы цен­ностей, которую разделяет, но специальной этической подготовки

ее представители, как правило, не имеют. Кроме того, присутствие в этическом комитете представителей общестенности позволяет полнее учитывать социальный резонанс проступка и посмотреть на1 него как бы со стороны. Это повышает степень объективности при"; наложении взыскания. Однако, неформальность решений этическо­го комитета предполагает, что его советы и рекомендации могут** выноситься и доводиться до сведения администрации только с со--: гласия провинившегося. Здесь, как нам представляется, действует ' принцип уважения автономии личности, но уже не пациента, а ме-| дицинского работника. "|

Последнее положение име.ет существенное значение, поскольку* его несоблюдение может привести к трансформации этического ко-| митета в некий репрессивный орган, что несовместимо с его стату-1 сом (Петров В. И., Седова Н. Н., 2002). *

Иначе обстоит дело во втором варианте регулятивного вмеша- \ тельства этического комитета — в случае проведения профилакти-" ки нарушений трудовой дисциплины. Типичным случаем здесь мо- f жет быть наличие вредных привычек у медицинских работников, от-' сутствие моральной мотивации деятельности и т. п. В этих случаях! этический комитет может контактировать с медицинским работни- * ком и без его непосредственного обращения, а по просьбе другого • лица или представителя администрации, если таковое лицо пола- • гает, что поведение данного работника может принести неумыш- ' ленный вред. В данном случае защищаются права и свободы чле- J нов коллектива и пациентов. Но и здесь деятельность ЭК остается * неформальной, она не должна провоцировать административных решений. Основная цель — морально-психологическое влияние на ' личность. Более того, мы полагаем, что при контактах с потенци- ^ альным нарушителем трудовой дисциплины членов этического ко- <: митета должен соблюдаться принцип конфиденциальности, и не 1 должна вестись письменная отчетность. $

Немаловажную роль может сыграть этический комитет и в слу-? чаях ответственности медицинских работников за профессиональные i правонарушения. Профессиональная деятельность медицинских | работников связана с охраной здоровья граждан, поэтому характер их труда требует, чтобы они выполняли свои обязанности безуко­ризненно. Любое отступление от предписанных наукой и установ­ленных законом и моралью правил поведения медицинских работ­ников может привести к тяжелым последствиям для здоровья, а часто и для жизни людей.

Профессиональные нарушения медицинских работников в зави­симости от характера и степени общественной опасности, насту-

пивших последствий могут расцениваться и как преступления. Про­фессиональные преступления медицинских работников имеют свои особенности: субъектами состава преступления в данном случае выступают медицинские работники, а объект преступного посяга­тельства, как правило, — здоровье людей. Под преступлениями медицинских работников понимаются такие преступления, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функ­ций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и деонтологии, предписа­ний закона, принятых нормативных актов. Ситуация усугубляется тем, что при совершении таких преступлений используются эксклю­зивные медицинские знания, применение которых возможно только для данной профессиональной группы.

Преступления, прямо или косвенно связанные с применением профессиональных медицинских познаний, бывают различными по своему характеру. Одни из них специально предусмотрены УК, дру­гие квалифицируются по общим статьям этого закона. Например, ответственность за умышленное убийство, совершенное медицин­ским работником с применением профессиональных познаний, все равно наступит на общих основаниях уголовного закона. То, что пре­ступление-совершено медицинским работником, может рассматри­ваться как отягчающее обстоятельство, но такие преступления дос­таточно редки (Филатов В. Б., Решетников А. В., 1999).

Преступления, совершенные по неосторожности, значительно чаще встречаются в действиях работников здравоохранения, чем умышленные преступления. К умышленным относятся такие пре­ступления, при которых лицо, его совершившее, сознавало опас­ный характер своего действия и/или бездействия, предвидело его последствия, желало или сознательно его допускало. Преступле­ние признается совершенным по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность опасных последствий сво­его действия или бездействия и мысленно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело возможность наступления таких последствий, хотя должно или могло их предвидеть. Но даже если факт предвидения доказан, можно доказать, что такое престу­пление совершено не умышленно, а по некомпетентности. Здесь очевидна связь с классификацией вреда в биоэтике, о которой мы говорили в гл. 1.

Принцип ненанесения вреда в биоэтике имеет гораздо более широкое поле применения, чем в административном и уголовном праве. Но, как мы уже отметили, здесь отношения несимметрич­ные: ответственность перед законом автоматически включает мо-

ральную ответственность, этическая же ответственность далеко не всегда подразумевает юридическую. Поэтому необходимо четко! определить поле правового регулирования труда медицинских ботников.

Согласно ныне действующему Уголовному кодексу работники^ здравоохранения могут нести уголовную ответственность за еле- -дующие профессиональные преступления:;•

1. Преступления работников здравоохранения, направленные'! против личности: д

— ст. 1Q9 «Причинение смерти по неосторожности»; А

— ст. 120 «Принуждение к изъятию органов или тканей челове-1 ка для трансплантации»; j

— ст. 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»; J —- ст. 123 «Незаконное производство аборта»; J

— Ст. 124 «Неоказание помощи больному»; ц

— ст. 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»; ^

— ст. 152|«Торговля несовершеннолетними»; •

— ст. 153 «Подмена ребенка»;

— ст. 155 ^«Разглашение тайны усыновления (удочерения)».

2. Преступления работников здравоохранения, направленные' против общественной безопасности и общественного порядка: '

— ст. 220 «Незаконное обращение с радиоактивными материалами»;

— ст. 221 «Хищение либо вымогательство радиоактивных ма­териалов»;

— ст. 228 «Незаконное изготовление, приобретение, хранение,' перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психо­тропных веществ'»;

— ст. 233 «Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических ве­ществ или психотропных веществ»;

— ст. 234 «Незаконный оборот сильнодействующих или ядови­тых веществ в целях сбыта»;

— ст. 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой, или частной фармацевтической деятельностью»;

— ст. 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»;

— ст. 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, соз­дающих опасность для жизни или здоровья людей».

3. Преступления работников здравоохранения, направленные против государственной власти (должностные преступления):

— ст. 285 «Злоупотребление должностными полномочиями»;

— ст. 290 «Получение взятки»; —• ст. 292 «Служебный подлог»;

— ст. 29 «Халатность».

4. Преступления работников здравоохранения, направленные против правосудия:

— ст. 307 «Заведомо ложные показания, заключение эксперта или неправильный перевод».

5. Преступления работников здравоохранения в сфере экономики:

— ст. 163 «Вымогательство».

Следует помнить, что к медицинской профессиональной деятель­ности относят и такую, которая не имеет лечебно-профилактической направленности. В частности, это проведение различных экспертиз, вмешательство с косметической целью. Особое место занимает ад­министративно-правовая регуляция деятельности представителей народной и нетрадиционной (мы предпочитаем термин «ненауч­ная») медицины. Но это отдельная проблема, и мы не будем ее касаться.

К профессиональным преступлениям медицинских работников относится и стерилизация без соответствующих показаний, которая рассматривается как умышленное причинение тяжкого вреда здо­ровью (ст. 111). Недопустимые эксперименты на людях также сле­дует отнести к профессиональным правонарушениям, так как s случае неблагоприятного исхода речь может идти о причинении смерти по неосторожности (ст. 109) или умышленном причинении тяж­кого или средней тяжести вреда здоровью (ст. 111, 112). По данному вопросу существуют документы международного права. Надо сказать, что отечественное законодательство в вопросах экспериментов на людях достаточно бедно законами и подзаконными актами, и в этом смысле документальная база биоэтики значительно шире и жестче (Юдин Б. Г., 2004). Однако, как мы уже говорили, именно развитие моральной регламентации до определенного уровня приводит к необходимости принятия новых юридических законов. Следовательно, совершенствование данной сферы правовой регу­ляции продолжается.

От преступлений следует отличать врачебные ошибки, ятроген-Hbie заболевания (к которым относятся все заболевания, вызван­ные врачебным вмешательством) и несчастные случаи, связанные с неблагоприятным исходом в лечении. В этих случаях этическая

экспертиза необходима. В случаях же доказанного преступлен мнение этического комитета не будет информативным, хотя еле ственные органы и суд могут запросить его заключение.

§ 6. Этические комитеты ЛПУ в системе контроля качества медицинской помощи

Разрешение этических конфликтов, возникающих в медицине» практике, подразумевает разрешение противоречия между ниями пациента и качеством реальной медицинской помощи, к рую ему оказывают. Следовательно, этические комитеты дол занимать определенное место в системе контроля качества эт помощи. Можно утверждать, что данная система ориентирована на существование, но до сих пор ее незавершенность и несовершенст связаны именно с их отсутствием.

Как известно, права пациентов являются неотъемлемой соста ной частью их социальных прав, то есть прав, которые граждан не в состоянии реализовать самостоятельно, поэтому реализаци! социальных прав граждан обязано обеспечивать государство. О, ной из основных его функций является создание механизмов обе печения населения медицинской помощью. Для формирован! указанных механизмов государство осуществляет определенн мероприятия в трех сферах, а именно: в правовой сфере, в сфе| экономики, в сфере управления.

При этом в правовой сфере основанием для проводимых мер' приятии являются, во-первых, международные законодательн акты; во-вторых, Конституция РФ; в-третьих, законодательство области здравоохранения. К первой группе оснований необходи отнести Хартию прав человека, Женевскую клятву врачей, Межд: народный кодекс медицинской этики, Хельсинскую Декларацию последней редакции) и, разумеется, такие руководства, как GCRj, GLP, GMP, GPP, постольку, поскольку они адаптированы нашиЦ? законодательством и рекомендованы к исполнению Министерство»^ здравоохранения РФ. \{,

В некоторых странах мира созданы и действуют больничные ко^ митеты качества. В других управление качеством медицинской по щи осуществляется централизованно, но во всех случаях соответст вующие структуры контактируют с комитетами по этике на OCHOI разделения функций и взаимной помощи. Как обстоит дело у «ас?

В процессе реализации мероприятий по обеспечению насел ния медицинской помощью государство сталкивается с необходИ'

решения двух блоков взаимосвязанных проблем: финанси­рования производства медицинских услуг и обеспечения приемле-|^ого в данный промежуток времени уровня качества этих услуг. Не удивительно, что в начальный период реформирования отечест­венной системы охраны здоровья провозглашались две основные це­ли: получение дополнительного и целевого финансирования и по­вышение качества медицинской помощи. Однако, в первую очередь, преобразования коснулись преимущественно системы.финансиро­вания медицинских учреждений. Логично было предположить, что в отсутствие удовлетворительного финансирования о качестве ме­дицинского обслуживания речь не идет. Сейчас положение меняет­ся, и качественная сторона развития отечественного здравоохра­нения выходит на первый план.

В здравоохранении принята следующая трактовка понятия «ка­чество»:

1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его от других объектов.

2. Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное предназначение (Н. И. Вишняков, В. В. Стожаров, 2000).

Одним из основных препятствий для создания системы обеспе­чения качества в медицине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под «качеством меди­цинской помощи». Хотя, как нам представляется, здесь вполне можно и нужно использовать международные стандарты. Это про­сто необходимо, когда речь идет о совместных программах или за­имствовании позитивного опыта.

Согласно рекомендациям Рабочей группы по обеспечению каче­ства Европейского регионального бюро ВОЗ (1991) деятельность по контролю и обеспечению КМП должна осуществляться с учетом его существенных признаков (компонентов):

— безопасности медицинской помощи;

— доступности медицинской помощи;

— оптимальности медицинской помощи;

— удовлетворенности пациентов.

В соответствии с выделенными существенными признаками экспертная группа ВОЗ дает следующее представление о качестве Медицинской помощи: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который пРивел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результа-там в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биоло-

Качество технологии характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, но и не больше оптимально­го, а последовательность их выполнения — строго выдержана. Ес­ли на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, такая помощь компетентными органами не будет при­знана качественной, даже если при этом будут достигнуты хорошие результаты и больной считает, что ему оказана помощь высокого качества. Качество технологии оценивается только на одном уров­не по отношению к конкретному пациенту с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста больного и других нозологических факторов. Таким образом, врач может быть обвинен в оказании некачественной помощи данному конкретному пациенту даже в том случае, если тот жив, здоров и вполне дово­лен результатом лечения.

Здесь очевидны проблемы для этического комитета, поскольку такой подход представляется крайне несовершенным. Во-первых, в современной экономической ситуации стандарты затрат на лече­ние никогда не будут соответствовать оптимуму хотя бы потому, что пока они утверждаются, цены на рынке лекарств и оборудования, не говоря уже о ценах на энергоносители, несколько раз поднимут­ся. Во-вторых, при определении качества медицинской помощи со­вершенно выпадает то, что было указано ранее — удовлетворен­ность пациента лечением. Другими словами, качество технологии может оцениваться по одному критерию — качеству жизни, но как раз этот критерий в наших стандартах отсутствует. Именно поэтому в данной сфере слишком много работы для этических комитетов.

Может быть и так, что больной, получивший все, что причитает­ся ему по стандарту, не доволен лечением. Данный вопрос не мо­жет рассматриваться административными и, тем более, правовыми инстанциями, поскольку формальные требования к качеству техно­логии соблюдены. Однако неудовлетворенность больного усугуб­ляет психосоматогению и повышает риск нового заболевания. В такой ситуации общение с пациентом членов этического комите­та представляется удачным решением, поскольку позволяет снять психологическую напряженность и, возможно, найти другие методы работы с пациентом. Одновременно это дополнительный контроль — все ли сделано в соответствии с требованиями и полностью ли ин­формирован пациент о целях, характере и результатах лечения.

Не стоит, однако, переоценивать роль этического комитета в снятии напряженности, если нарушен принцип справедливости при

лечении больного. А с точки зрения пациента, он может быть на­рушен хотя бы потому, что его сосед с таким же заболеванием смог позволить себе дополнительное платное лечение. Но в любом случае заключение этического комитета является в подобных ситуациях дополнительным аргументом в пользу врача, который объективно не может позволить себе нарушение стандарта качества медицин­ской помощи.

Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок. Вра­чебная ошибка — это бездействие или такое действие врача при оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло способстйовать увеличению рисков в процессе лечения. Под рис­ками в данном случае понимается не только неэффективность ле­чения данного заболевания, но и возможность возникновения со­путствующих патологий, а также ятрогений. Вот здесь заключение этического комитета является необходимым, поскольку вероятно­стный вред всегда может быть оспорен апелляцией к альтернатив­ным технологиям — доказательная медицина пока не получила у нас достаточного развития. А моральный вред может быть.экспли-цирован уже тогда, когда терапевтические риски еще не осознаны.

Качество результата — это составляющая качества медицин­ской помощи, описывающая отношение фактически достигнутых результатов С реально достижимыми (планируемыми), т. е. на­сколько достигнутые результаты близки к возможным. В зависимос­ти от объекта оценки (индивидуального или группового) под плани­руемыми результатами можно понимать:

— динамику состояния здоровья конкретного пациента;

— результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;

— состояние здоровья населения территории.

Очевидно, что оценка качества результата в его этической со­ставляющей возможна для ЭК только в одном аспекте — когда речь идет о динамике состояния здоровья отдельного пациента. Только в ситуации межличностного общения можно определить соответствие действий медицинского работника требованиям био­этики. Действительно, если речь идет об информированном согла­сии, конфиденциальности, уважании автономии личности, нелепо выводить какие-то средние показатели по ЛПУ или по какой-то оп­ределенной категории больных. Более того, мы полагаем, что мне­ние этического комитета имеет смысл только в тех случаях, когда возникают сомнения по поводу качества лечения, не связанные с соблюдением стандартов. Если не соблюдаются стандарты, оче­видно, что это проблема административных санкций. Если же все

стандарты соблюдены, но одна из сторон (пациенты или их пред­ставители — медицинские работники) выражает неудовлетворен- • ность результатами лечения, то это становится предметом этиче­ской экспертизы.

Здесь может возникнуть оригинальный сюжет, когда недоволь- i ство результатами лечения выражает не пациент или его предста­витель (как обычно), а врач или другой медицинский работник. Чтобы • эксплицировать подобную ситуацию, напомним, что определение качества результата по отношению к конкретному пациенту подразу­мевает, что в этом случае оценивается, насколько достигнутые ре­зультаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста, других биоло­гических факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных биохимических, функциональных и дру­гих видов исследований. Для больного с облитерирующим атеро­склерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной левой стопы, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности на уровне голеностопного сустава. Одним из основных параметров, характеризующих качест­во результата лечения больного, является исход его лечения. Ра­нее было принято выделять три исхода госпитализации: «выздо­ровление», «перевод», «смерть». В настоящее время стационары переходят к системе оценки исхода лечения, в которой выделяют «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод», «смерть». В амбулатарно-поликлинических учреждени­ях выделяют следующие исходы наблюдения: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое ЛПУ», «инвали-дизация», «смерть». Очевидно, что в паллиативной медицине стандарты будут отличаться и ключевым словом будет «страда­ние» — «облегчение страдания», «сохранение страдания», «смерть». Но это пока только наши предположения.

Таким образом, этические претензии со стороны медицинских работников в вопросе о качестве результата могут быть условно представлены следующим образом:

— по поводу выздоровления (оно не является таковым);

— по поводу улучшения (оно носит временный характер и не может считаться результатом лечения);

— по поводу результата «без перемен» (использовались непра­вильные методы лечения);

— по поводу результата «перевод» (решение не обосновано, является попыткой избавиться от сложного больного);

— по поводу результатов «ухудшение» и «смерть» этический комитет выносит решение только по представлению администра­ции, поскольку это является предметом специального рассмотрения.

Из приведенного списка видно, что заявителем во всех этих случаях может являться либо медицинский работник, не участво­вавший в лечении больного, если он наблюдал ошибочные, по его мнению, действия лечащего врача, либо лечащий врач, не соглас­ный с решением консилиума, когда таковой инициировался, либо медицинский работник/участвовавший в лечении, но не согласный с его проведением другими участниками лечения (например, меди­цинская сестра может не соглашаться с действиями врача, хотя такая конструкция выглядит в наших условиях чисто умозритель­ной, с переходом к высшему медсестринскому образованию ситуа­ция может стать реальной).

Для наших лечебных учреждений такие ситуации достаточно редки, хотя случаев приведенных выше форм разногласий доволь­но много. Но, как мы указывали в предыдущих разделах работы, некоторые особенности российского менталитета и традиции на­ционального здравоохранения не предполагают обращения коллег — медиков в вышестоящие инстанции с подобными жалобами:'Само такое обращение негласно считается аморальным, интересы кор­поративной этики ставятся выше интересов пациента. Поэтому случаи несогласия чаще всего обсуждаются в кулуарах, принимая характер слухов и сплетен, что, в свою очередь, только вредит по­вышению качества медицинской помощи.

Именно поэтому мы полагаем, что существование этических ко­митетов, которые можно было бы образно назвать субъектом нрав­ственного сознания, коллективной совестью данного ЛПУ, поможет снять вероятность нездоровых отношений в коллективе, сделав обсуждение причин возникающей неудовлетворенности гласным и в то же время неформальным, поскольку решение этического коми­тета никогда не носит обязательного характера. Это даже не реше­ние, а оценка, не влекущая за собой обязательных санкций, но спо­собствующая корректировке поведения в сторону улучшения каче­ства медицинской помощи в целом.

Структурно-функциональный статус этического комитета в сис­теме управления качеством медицинской помощи можно описать, выделив основные блоки самой этой системы. Обычно в системе качества медицинской помощи выделяются три взаимосвязанных

элемента:

1) участники контроля (т. е. кто должен осуществлять контроль);

2) средства (с помощью чего осуществляется контроль);

3) механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

В этом аспекте этические комитеты могут рассматриваться как? ассоциированные участники контроля в тех случаях, когда на это* имеется санкция других (институализированных) участников. Мы полагаем, что даже персональные обращения граждан не должны^ рассматриваться без ведома инстанций, уже проводивших кон-а грольные процедуры по данному вопросу. Если же их согласие не* получено, комитет по настоянию обратившегося может рассмот-^ реть его заявление, но вряд ли это будет иметь ожидаемый эф-* фект, гак как негативное отношение к рассмотрению со стороны] институализированных участников заведомо предполагает, что они^ не захотят учесть мнение этического комитета. Подобные дву­смысленные ситуации, безусловно, будут встречаться до тех пор, пока этические комитеты не станут привычными для отечественных* лечебных учреждений и пока не накопится достаточный опыт их работы.

Нормативная база к числу участников контроля качества меди-* цинской помощи относит:

— медицинские учреждения;

— общественные объединения потребителей;

— органы управления здравоохранением; --лицензирующие органы здравоохранения;

— страховые медицинские организации;

— профессиональные медицинские ассоциации;; - — фонды обязательного медицинского страхования;

— исполнительные органы фонда социального страхования;!

— государственные медицинские образовательные учреждения, медицинские научные учреждения, осуществляющие постдиплом­ное образование;

— страхователей;

— Госстандарт России и его территориальные органы;

— Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;

— органы Государственной санитарно—эпидемиологической службы;

— органы Государственного пожарного надзора;

— Государственную инспекцию по охране труда (Попов В. Л., Попова Н. П., 1999).

Очевидно, что хотя каждый из участников контроля качества медицинской помощи может контактировать с этическим комитетом

в процессе работы, но эффективность и целесообразность этих контактов локализуется только для ведомственных участников кон­троля. Причем здесь приходится учитывать, что такие ведомствен­ные участники, как медицинские ассоциации, учебные и научные медицинские учреждения, территориальные страховые фонды, имеют собственные этические комитеты, предмет деятельности которых отличается от предмета деятельности ЭК в ЛПУ. Один и тот же вопрос, таким образом, может стать предметом рассмотре­ния в разных этических комитетах. Такая ситуация наиболее часто может встречаться при клинических испытаниях или при разрешении страховых проблем. В силу специфики проблематики комитетов различных учреждений возможен конфликт интересов, поэтому все подобные вопросы необходимо решать на совместных заседаниях участников этической экспертизы. Исключение может быть сделано только тогда, когда один из участников априори передает свои го­лоса другому, полностью доверяя ему решение вопроса.

На ведомственном уровне строго определен предмет контроля, поэтому не представляет труда выделить здесь этическую компо­ненту и распределить приоритеты деятельности ЭК. Как известно, система ведомственного контроля качества медицинской помощи призвана осуществлять:

1. Оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т. е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинскими учреждениями в целом). Здесь предметом этической экспертизы может быть нарушение прав и свобод личности при расстановке кадров, перераспределе­нии материальных средств внутри учреждения. Решения принима­ются в соответствии с принципом справедливости, сформулиро­ванным в биоэтике.

2. Оценку профессиональных качеств медицинских работников путем осуществления аттестации персонала. Об участии ЭК в ат­тестации персонала мы уже говорили выше.

3. Экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкрет­ным пациентам (т. е. контроль технологического компонента каче­ства медицинской помощи). Здесь реализуются все возможности этической экспертизы качества технологии, о которых также было

сказано выше.

4. Выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и Других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи. Поскольку врачебная ошибка, как мы уже писали, всегда содержит этический

i

компонент — в мотиве, содержании или оценке деятельности, то экспертиза здесь возможна в соответствии с принятой в биоэти классификацией вреда.

5. Подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждений врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих noBtJ. шению качества и эффективности медицинской помощи. Здесь участие комитета по этике излишне, поскольку этические докумен­ты по приведенным блокам уже существуют, являются общеприня. тымИ; и могут использоваться любым заинтересованным субъекто|Ц медицинской деятельности.

6. Изучение.удовлетворенности пациентов от их взаимодейс^ вия с системой здравоохранения (контроль качества результата):' Здесь реализуются все те параметры деятельности ЭК, которые относятся к моральным проблемам качества результата.

7. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи. Этическая экспертиза не требуется.

8. Выбор наиболее рациональных управленческих решений, про­ведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений. ЭК выносит заключение о соблюдении в управленческих решениях основных биоэтических принципов.

Вторым элементом системы обеспечения качества медицинской помощи являются средства контроля. Основными средствами контроля в настоящее время признаются:

— медицинские стандарты;

— экспертная оценка;

— показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ, по­казатели здоровья населения.

Как видим, этическая регуляция в признаваемых средствах кон­троля никак не отражена. Видимо, подразумевается, что она явля­ется составляющей каждого из них. Но в этом случае возникают; естественные'трудности экспликации, поскольку, как мы неодно­кратно указывали, административные и юридические нормы по­глощают моральные, являясь более сильным регулятором. Следо--вательно, в перечень средств контроля качества медицинской помощи необходимо включать этические принципы как специалы ное средство, обеспечивающее неформальную регуляцию. |

Стандартообразующими здесь следует признать такие между-f народные документы, как Женевская клятва врачей, Международи ный кодекс медицинской этики, Хельсинскую декларацию, док;

менты Комитета по этике Совета Европы и документы Националь­ного этического комитета. Поскольку мы уже писали о неразберихе, которая царит в формировании ЭК на национальном уровне, то следует уточнить: для этических комитетов ЛПУ нормативными яв­ляются документы Национального этического комитета при Рос­сийской медицинской ассоциации. Все эти документы содержат этические стандарты, которые являются инвариантом экспертных оценок.

Экспертная оценка в этике носит неформальный характер и не может являться аналогом специальной медицинской экспертной оценки. Она принимается в соответствии с указанными документами, но содержит кроме знаний еще и мнения, основанные на личном опыте, этической культуре и гуманистических установках членов этического комитета. Она не может быть сравнима с медицинской экспертной оценкой еще и потому, что принимается коллективно, с обязательным участием лиц, не имеющих медицинского образова­ния и ведомственно независимых от администрации ЛПУ или дру­гих органов здравоохранения.

Что касается показателей, применяемых как средство контроля качества, то с ними этический комитет дела не имеет, более того, любые количественные операции находятся вне этического поля и не могут его характеризовать.

Приходится признать, что механизмы контроля качества меди­цинской помощи являются несовершенными, во многом спорными, а потому сопоставление с ними механизмов этического контроля не представляется возможным. Разработка механизмов контроля ка­чества МП предполагает определенный уровень алгоритмизации, которого пока нет, но даже если он будет, этическая компонента в него «не впишется» в силу своей специфики. Поэтому укажем толь­ко на те общие методы этического контроля, которые существуют в других областях и могут применяться в медицине. Это — дискус­сия, компаративный анализ случаев, метод аналогий, интеракцио-нистские методы. Эти методы последовательно применяются в процессе этической экспертизы, которая включает следующие эта­пы: подача документов заявителем в этический комитет — предва­рительное обсуждение (дискуссия) — назначение эксперта (экспер­тов), знакомого с аналогичными проблемами — работа эксперта (собеседование, знакомство с документами, резюме) — обсужде­ние результатов экспертизы — принятие решения и рекомендаций.

ГЛАВА 6

НЕОБХОДИМЫЕ И ДОСТАТОЧНЫЕ УСЛОВИЯ ПРАВОВОГО ОФОРМЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ

Для того чтобы деятельность этических комитетов осуществля­лась в правовом поле, нужны две группы условий — необходимые и достаточные. К необходимым условиям мы относим последова­тельно: разработку закона об этических комитетах — выступление с законодательной инициативой — рассмотрение и принятие Зако­на об этических комитетах и этическом консультировании в Росси­ни Государственной Думой — издание подзаконных актов на уров­не-исполнительной власти (Указ Президента — Приказ министра здравоохранения и социального развития — Распоряжения глав администраций регионов),

К достаточным условиям мы относим те предпосылки правового регулирования, которые уже имеются в деятельности этических ко­митетов, их востребованность как медицинской общественностью, так и пациентами, наконец, существующую систему защиты прав пациента, частью которой являются этические комитеты.

Если смысл необходимых условий достаточно очевиден, то о достаточных надо сказать особо, поскольку они нигде пока системно не прописаны.

§ 1. Регламент работы этических комитетов ЛПУ

Поскольку существующие положения о деятельности этических комитетов носят временный характер, являются проектами, не свя­заны между собой и относятся преимущественно к деятельности ЛНЭКов, все соображения данного раздела работы могут рассмат­риваться как предложения и рекомендации, основанные на обоб­щении имеющегося опыта. При этом мы старались сохранить инва­риант всех имеющихся положений, но конкретизировать их для практики ЛПУ и современного состояния охраны общественного здоровья в Российской Федерации.

К регламенту работы этических комитетов относятся:

— механизм и порядок формирования ЭК;

— статус членов ЭК, распределение функций, правила ротации;

— порядок проведения заседаний, экспертиз и принятия решений;

— стандартные операционные процедуры (СОПы) — ведение собственной документации, номенклатура представляемых доку­ментов, сроки и порядок рассмотрения, формат принимаемых решений;

— независимый аудит.

В связи с тем, что мы предлагаем в качестве оптимальной иерархическую систему этических комитетов, то и регламент их работы должен рассматриваться отдельно на каждом уровне.

1.1. Национальный этический комитет

Формируется Указом Президента. Действует на постоянной ос­нове. Численный состав определяется учредителем. Персональ­ный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численно­му и персональному составу дает Государственная Дума. Ротация членов комитета с трехлетним периодом обновления квалифициро­ванного большинства.

Председатель НЭК и его заместители избираются открытым го­лосованием на первом заседании комитета. Председатель распре­деляет обязанности между членами НЭК в соответствии с его сфе­рами деятельности (медицина, агро- и пищевая промышленность, экология, новые биотехнологии и т. д.). В качестве экспертов НЭК могут приглашаться любые компетентные лица как из числа граж­дан РФ, так и из-за рубежа. Члены НЭК работают на добровольной безвозмездной основе. Компенсация потерь рабочего времени экс­пертов производится за счет заказчика в соответствии с сущест­вующими нормативами.

Плановые заседания проводятся один раз в квартал. Оператив­ные заседания проводятся по мере возникновения необходимости Назначаемые экспертизы длятся не более двух недель, если пред­мет экспертизы не требует мониторингового исследования. Решения НЭК носят рекомендательный характер и доводятся до сведения за­интересованных сторон в форме письменных протоколов. Законода­тельные инициативы НЭК оформляются в соответствии с сущест­вующим1 Положением о выдвижении законодательных инициатив. Экспертиза законов по заказу законодательной и исполнительной

власти в лице ее высших органов проводится в соответствии с су­ществующими нормативами проведения экспертиз в других облас­тях (экономика, право, политика и т. п.).

Вся документация НЭК является конфиденциальной и предостав-; ляется заказчику в том объеме, который определяется на заседании НЭК. Члены НЭК дают письменное обязательство о неразглашении информации, рассматриваемой в комитете. Каждое заседание) оформляется протоколом, который считается действительным, ec-j ли под ним стоят подписи не менее двух третей списочного состава комитета. При этом обязательным считается участие в заседании членов комитета, профессионально не связанных с обсуждаемым^ проблемами. Обращение в НЭК юридических и физических лиц оформляется их заявлением с обязательной личной подписью зая­вителя, его представителя или руководителя учреждения, которое-выступает как юридическое лицо.

Контроль за деятельностью НЭК осуществляется непосредст­венно учредителем, который может назначать независимых адви-зоров для проверки деятельности комитета. Контрольная функци: реализуется также через регулярную отчетность комитета пер общественностью. При этом конфиденциальные вопросы в дёя тельности комитета могут проверяться только специальной аде зорской группой, связанной обязательством о неразглашении да ных сведений.

1.2. Региональный этический комитет

Формируется распоряжением главы администрации региона*; Действует на постоянной основе. Численный состав определяете учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в Рекомендации по численному и персональному составу дает Ре гиональный департамент здравоохранения. Обязательным требе ванием к численному и персональному составу комитета является! численность — не менее 7 человек, представители немедицинских| профессий — не менее одной трети. Предпочтительно участи^ юриста, психолога, специалиста по биоэтике, журналиста. Духов ные лица привлекаются с учетом лоликонфессиональности регис на. Ротация всех членов — в течение трех лет.

Председатель РЭК и его заместители избираются открытым гс лосованием на первом заседании комитета. Председатель распр деляет обязанности между членами РЭК в соответствии с его сфе рами деятельности. На первом заседании члены РЭК утверждаю!

Локальный (исследовательский) независимый комитет и Положе-ние о нем. Рекомендацию по составу ЛНЭК дает Региональная ме­дицинская ассоциация. В качестве экспертов РЭК могут пригла-ц]аться любые- компетентные лица как из данного, так и из других регионов. Члены РЭК работают на добровольной безвозмездной основе. Компенсация потерь рабочего времени экспертов произво­дится за счет заказчика в соответствии с существующими нормати­вами.

Плановые заседания проводятся один раз в 2 месяца. Опера­тивные заседания проводятся по мере возникновения необходимо­сти. Назначаемые экспертизы длятся не более двух недель, если предмет экспертизы не требует мониторингового исследования. Решения РЭК носят рекомендательный характер и доводятся до сведения заинтересованных сторон в форме письменных протоко­лов. РЭК может выходить с законодательными инициативами в ре­гиональный орган представительной власти.

Вся документация РЭК является конфиденциальной и предос­тавляется заказчику в том объеме, который определяется на засе­дании РЭК. Члены РЭК и функционирующего при нем ЛНЭК дают письменное обязательство о неразглашении информации, рассмат­риваемой в комитете. Каждое заседание оформляется протоколом, который считается действительным, если под ним стоят подписи не менее двух третей списочного состава комитета. При этом обяза­тельным считается участие в заседании членов комитета, профес­сионально не связанных с обсуждаемыми проблемами. Обращение в РЭК юридических и физических лиц оформляется их заявлением с обязательной личной подписью заявителя,: его представителя или руководителя учреждения, которое выступает как юридическое

ЛИЦО..-.;.

Контроль за деятельностью РЭК осуществляется как непосред­ственно учредителем, который может назначать независимых ад-визоров для проверки деятельности комитета, так и Региональной медицинской ассоциацией. Кроме того, РЭК регулярно отчитывает­ся и информирует о/своей работе НЭК, хотя последний не имеет пРава вносить институциональные изменения в деятельность РЭК, а может только рекомендовать это учредителю. Контрольная функ-4ия реализуется также через регулярную отчетность комитета пе-Ред общественностью. При этом конфиденциальные вопросы в Деятельности комитета могут проверяться только специальной ад-визорской группой, связанной обязательством о неразглашении Данных сведений. Контроль за деятельностью ЛНЭК осуществляет исключительно утвердивший его РЭК.

1.3, Местный этический комитет

Местный этический комитет учреждается распоряжением pyi водителя (главного врача) ЛПУ. Список членов согласовываете: Региональной медицинской ассоциацией и РЭК. Обязательным ляется представительство в МЭК среднего медперсонала, член* не связанных профессиональными или другими интересами с дац| ным ЛПУ. 4

Председатель комитета назначается тем же распоряжением главы ЛПУ, его заместители избираются прямым открытым голосу ваниём. Все они подписывают соглашение о неразглашении конфи денциальных сведений. Привлечение экспертов к работе МЭК воэ| можно в трудноразрешимых случаях и должно быть согласовано^ РЭК. Эксперты не должны быть профессионально связаны с дай ным ЛПУ, Ротация всех членов в течение трех лет.

МЭК заседает не реже одного раза в два месяца. Все заседанш МЭК протоколируются, решения сообщаются заявителю в устной! или письменной форме (по его желанию). Заявитель может обра! титься в РЭК, если решение МЭК его не устраивает. МЭК может pesjf комендовать заявителю прибегнуть к помощи этического консулы! танта. •.,-...;. *1

Решения не имеют обязательного характера, но должны довода диться до сведения всех заинтересованных сторон, равно как и дв* руководства ЛПУ, РЭК и Региональной медицинской ассоциации^ Документация МЭК носит конфиденциальный характер, протоколы! хранятся в течение пяти лет после рассмотрения вопроса. В отдель-1 ных случаях администрация ЛПУ может признать заключение МЭК! обязательным для решения кадровых вопросов или вопросов контрой ля за качеством медицинской помощи. МЭК не разбирает вопросы^ связанные с бытовыми конфликтами, межличностными отношениями персонала ЛПУ и жалобы персонала на администрацию ЛПУ, кромб? тех случаев, когда существует угроза здоровью и жизни пациентов. •*

Контроль за деятельностью МЭК осуществляет администрация,* РЭК, Региональная медицинская ассоциация. Может быть иниции-' рована независимая проверка представителями общественности.* Информация о работе МЭК доводится до персонала, пациентов и' их законных представителей в форме, не нарушающей принцип8 конфиденциальности, — через СМИ, на общих собраниях коллектива. I

Данная структура и ее описание носят рамочный характер. Остает­ся множество деталей, которые должны уточняться в процессе дея-9 тельности комитетов разных уровней — от вопроса о моральном об-'» лике и степени подготовленности членов ЭК до деталей оформления"*

190 I

протоколов и таких вопросов, как должен ли данный ЭК иметь соб­ственные бланки и штампы. Мы не останавливаемся на этих вопро-сэх, поскольку они лежат в области административного управления, наша же задача — принципиальное решение вопроса о месте и роли этических комитетов в системе отечественного здравоохранения.

§ 2. Подготовка и обучение кадров членов этических комитетов

Рекомендация именно такой структуры ЭК предполагает доста­точно высокий уровень компетенции членов данных комитетов. По­мимо обостренного чувства справедливости, которое, в принципе, трудно измерить, они должны обладать знаниями в области биоэти­ки, права, психологии, экономики здравоохранения, медицинских наук. Разделение функций между членами этических комитетов позволяет иметь в них компетентных людей по каждому из данных разделов, однако, знания по биоэтике необходимы всем без исключения. Здесь разделения функций быть не может. Каким образом можно в современных условиях готовить кадры для использования их в ка­честве этических консультантов и членов этических комитетов?

Здесь может быть предложена: а) долговременная программа подготовки и б) краткосрочная программа подготовки. Смысл пер­вой аккумулируется в создаваемой сейчас в стране системе био­этического образования. Первой ступенью этого образования явля­ется введение курса биомедицинской этики в медицинских учебных

заведенмях России.

Цель и задачи образования в медицинском и фармацевтиче­ском вузах — подготовка специалиста, способного оказывать паци­ентам в полном объеме высококвалифицированную медицинскую помощь с использованием современных технологий. Эта цель опреде­ляет направление гуманитарного образования в медицинских учебных заведениях — подготовка специалиста и развитие его способностей в решении задач по широкому спектру социальных отношений, с кото­рыми он будет встречаться постоянно в своей профессиональной деятельности. Рассматривая основные уровни социально-культур­ных связей специалиста медицинского профиля, необходимо выде­лить следующие:

— врач — пациент;

— врач — общество; —• врач — наука.

Именно эти уровни и должны рассматриваться как основные ловые в блоке этического образования в медицинском вузе. В свя: этим в структуру гуманитарных кафедр МЗ РФ включил кафедру & медицинской этики и медицинского права (на которой решаются дачи выработки навыков регулирования поведения и человечен отношений по нормам права, этики, этикета и т. д.). В качестве п вого шага к реализации данной модели и реформированию гуман тарного образования в медицинских учебных заведениях было в дено преподавание биомедицинской этики.

В свое время сектору «Биоэтика» Института человека РАН бы предложено разработать учебную программу курса биомедици! ской этики для медицинских вузов страны. Уче&нр-методичеа объединение (УМО) по инициативе и под руководством академи! РАМН Н. Н. Володина рассмотрело и одобрило представленн; программу, однако, в перечень дисциплин Государственного обр; зевательного стандарта, утвержденного Минобразованием Ppcci в 1995 г., биомедицинская этика еще не была включена. Тем не М' нее, уже в тот период времени многие вузы приступили к форми ванию курсов биомедицинской этики, проведению семинаров, чп нию циклов лекций. 4

На этом отрезке активной работы особо значимым был вклад академика РАМН, профессора Ю. М. Лопухина. Именно по его ини* циативе на заседании этического комитета Минздрава России cot стоялось обсуждение проблемы «Биомедицинская этика и ее мести в медицинском и фармацевтическом образовании». Именно н* этом заседании четко прозвучало мнение о необходимости включву ния биомедицинской этики в перечень дисциплин учебного план4 Государственного образовательного стандарта с указанием объема часов. Активная деятельность рабочей группы по разработке нор? мативных документов по введению биомедицинекой этики в систе* му медицинского образования позволила в короткий (б-месячный) срок не только обосновать необходимость включения биомедиции* ской этики в Государственный образовательный стандарт, но -И* реализовать это предложение. В новом поколении Госстандарта^ который утвержден Минобразования России, биомедицинская эти^ ка обозначена как самостоятельная дисциплина. f

Рабочая группа провела огромную работу по формирований учебной программы, в основу которой были положены предложе4 ния коллективов Московской медицинской академии, Московской * медико-стоматологического университета, Российского государст венного медицинского университета, а также ряда других вузов, имеющих опыт преподавания биомедицинской этики. Нет сомнени

в необходимости разработки учебных программ по биомедицинской этике для интернов и ординаторов, аспирантов и стажеров, слуша­телей системы дополнительного образования и преподавателей, повышающих свою квалификацию. Однако в них не должна повто­риться ошибка разработчиков учебной программы для студентов — в ней отсутствует тема об этических комитетах и этическом кон­сультировании. Возможно, потому, что нет материала, на котором ее можно было бы изучать.

Что касается биомедицинской этики как дополнительного обра­зовательного курса, то мы пока можем опереться только на опыт Волгоградской области, где организованы курсы биоэтики для глав­ных врачей ЛПУ. Курсы рассчитаны на 36 учебных аудиторных ча­сов и столько же практических часов. В практическую часть входит разработка макета и положения о деятельности этического комите­та ЛПУ, которое представляет данный слушатель.

В целом в области долговременной образовательной подготов­ки руководителей здравоохранения и членов этических комитетов можно выделить следующие первоочередные задачи:

— подготовка педагогических кадров;

— подготовка учебников и учебно-методической литературы;

— создание программ элективных курсов;

— разработка тестовых заданий для включения в государствен­ную итоговую междисциплинарную аттестацию выпускников меди­цинских вузов;

— разработка сквозной междисциплинарной программы;

— разработка специальной программы системы дополнительно­го образования;

— создание проблемной комиссии по биомедицинской этике и региональных центров по биомедицинской этике.

§ 3. Финансовые параметры деятельности этических комитетов

Система этических комитетов предполагает выделение опреде­ленных финансовых средств на их содержание. Сразу отметим, что:

— члены этических комитетов не получают вознаграждения за свою работу, она носит общественный характер;

— случаи, предполагающие сложную медико-этическую экспер­тизу, должны предусматривать компенсацию за работу эксперта и потраченное им время;

— техническое обеспечение работы комитетов (ведение док ментации, средства связи, транспортные средства и т. п.) предо лагают также определенные затраты на них.

Таким образом, необходимо решить два вопроса: кто выступа субъектом финансирования деятельности этических комитетов, из каких источников финансирования здравоохранения могут пер числяться эти средства. Что касается размеров финансировани то они, очевидно, определяются уже известными стандартами, именно — расценками на услуги экспертов в различных областя (медицина, психология, юриспруденция и т. п.) и расценками, пр дусмотренными статьей сметы ЛПУ «Канцелярские и хозяйстве ные расходы». Поскольку оплата труда экспертов достаточно силь] но отличается в разных регионах и в разных профессиональны) группах, мы не будем приводить даже примерных цифр. Скаже^ только, что она должна соответствовать местным законодательны»! актам и бюджетным требованиям. При этом выплаты производятс: только в том случае, если: а) затрачено рабочее время эксперт (компенсация потерь рабочего времени) и б) предмет экспертиз содержит материал, требующий специальных профессиональны знаний и навыков для своей оценки: (внеморальные составляю-! щие); Что же касается статьи «Канцелярские и хозяйственные рас4 ходы», то:ее значение может определяться следующим образом: '

— по отчетным фактическим данным за прошедший год;

— по нормативам для данного ЛПУ.

Очевидно, что ответственным за финансирование деятельности' этических комитетов является заказчик экспертизы. Заказчиком мо­жет выступать юридическое или физическое лицо, чей статус опре-' делен заявлением, поданным в этический комитет с четко выска­занной просьбой о рассмотрении того или иного случая и вынесе­ния заключения. Если в деятельности ЛНЭКов такой заказчик в большинстве случаев определен — это фирма-спонсор, то в дея­тельности больничных ЭК заказчиками могут выступать:

1) администрация ЛПУ;

2) органы управления здравоохранением различных уровней;

3) юридические инстанции разных уровней, рассматривающие дела о правонарушениях медицинских работников;

4) страховые фирмы и фонды;

5) подразделения административно-государственных структур и местного самоуправления;

6) комитеты по защите прав потребителя;

7) профсоюзные комитеты;

8) медицинские работники или коллективы медицинских работ­ников;

9) пациенты или их законные представители;

10) средства массовой информации;

11) представители общественности (как частные лица и как уполномоченные общественных организаций);

12) социальные работники (как частные лица или как уполномо­ченные органов соцзащиты).

Мы не оговариваем возможность обращения в этические коми­теты иностранных граждан, хотя такой вариант уже был реализо­ван (дело об усыновлении детей итальянскими гражданами — Вол­гоград, 2000 г.). Деятельность иностранных граждан на территории России оговорена специальными документами. Отметим только, что иностранные граждане, имеющие полис медицинского страхо­вания РФ, приравниваются в своих обращениях в этические коми­теты ЛПУ к гражданам России.

Знакомство с предложенным выше'списком позволяет заклю­чить, что разные заказчики этической Экспертизы обладают разны­ми финансовыми возможностями в плане компенсации затрат на нее. Некоторые не обладают никакими. В то же время этический ко­митет, в силу содержания и функций своей деятельности, не имеет права отказать в рассмотрении вопроса, если обращение поступи­ло. Следовательно, в том случае, если заказчик не может оплатить указанные выше расходы (а без этого этический комитет не может вынести достоверного решения), то финансовую ответственность должны нести лица или организации, чьи социальные интересы не­посредственно затронуты в данном вопросе.

Поскольку этический комитет создается распоряжением главы ЛПУ, то первым таким лицом является то медицинское учрежде­ние, при котором он создан; Однако заявитель может выразить опа­сения по поводу предвзятости рассмотрения его вопроса, если его решение в финансовом смысле будет гарантироваться ответчиком. Тогда он вправе обратиться в любую из организаций, которая, как он считает, должна или может защищать его права, но в данном слу­чае не имеет для этого юридических оснований. Данная организация, например, территориальный фонд обязательного медицинского стра­хования, комитет по защите прав потребителей, комитет социальной защиты и т.п., может оплатить издержки на;этическую!Экепертизу, по­скольку имеет в своей смете расходов соответствующие статьи.

Что касается источников финансирования, то здесь необходимо обратиться к их характеристике для данного ЛПУ. Согласно Осно­вам законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (1993),

И'

в настоящее время источниками финансирования здравоохранен могут быть:

— средства бюджетов всех уровней;

— платежи, направляемые по ОМС и ДМС;

— средства целевых фондов, предназначенных для охраны зд<| ровья граждан;

— средства гбсударственных и муниципальных предприятий организаций и иных хозяйственных субъектов;

— доходы от ценных бумаг;

— кредит^! банков и других кредиторов;

— безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования^

— иные не запрещенн.ые законодательством РФ источники.

В законе «О медицинском страховании граждан в РФ» кроме п речисленных в качестве источника финансирования здравоохран^ ния упоминаются личные средства граждан. В этом законе также минается разграничение финансовых средств, государственной муниципальной систем здравоохранения — с одной стороны, и нансовых средств системы обязательного медицинского страхован (ОМС), с другой стороны. Так, в частности, установлено, что разме] финансирования государственных и муниципальных систем здра охранения определяются органами исполнительной власти. Мы уп минаем об этом в связи с тем, что далее предполагаем рассмотре особенности функционирования этических комитетов государственна и муниципальной систем здравоохранения и системы ОМС.

Любой из этих источников финансирорания может быть исполь! зован для покрытия затрат на этическую экспертизу, если ее пред! мет непосредственно связан с интересами этих источников. Харак! теристика целевого использования средств по перечисленным ис4 точникам подразумевает такие действия. Чтобы в этом убедиться* посмотрим, как разрешено использование источников финансир< вания в здравоохранении.

Ассигнования на здравоохранение могут использоваться следующим основным направлениям:

— финансирование мероприятий по разработке и решени! целевых программ;

— обеспечение профессиональной подготовки кадров;

— финансирование научных исследований;

— развитие материально-технической базы учреждений здрзг| воохранения;

— оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

— субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

— финансирование медицинских учреждений, оказывающих по­мощь при социально значимых заболеваниях (фтизиатрических, дерматовенерологических, психиатрических, наркологических);

—-оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, стихийных бедствиях, катастрофах.

Следует особо помнить, что бюджетные средства, не израсходо ванные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются. Но из этих средств возможно финансирование деятельности этических

комитетов ЛПУ.

Так, при финансировании целевых программ необходимо преду­сматривать расходы на их этическую экспертизу. При выделении средств на профессиональную подготовку кадров необходимо пре­дусмотреть выплаты за обучение членов этических комитетов. Фи­нансирование научных исследований предполагает затраты на деятельность ЛНЭКов, поэто