Методы скрининговой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний

Лекция №8

Виды скрининговой диагностики при диспансеризации

Скрининг в медицине (англ. screening отбор, просеивание) — метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов.

Цель скрининга — по возможности раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Результаты скрининга используют также для изучения распространенности исследуемого заболевания (или группы заболеваний), факторов риска его развития и их относительного значения. Основными условиями проведения скрининга являются наличие подготовленного персонала и стандартный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью. Роль скрининга особенно важна при диспансеризации населения. Обследования в форме скрининга могут носить многоэтапный характер, например, на первом этапе выявляют всех больных с артериальной гипертензией, а на втором — в клинических или амбулаторных условиях уточняют причины повышения АД. Это позволяет дифференцировать лечебную помощь больным и одновременно получить данные о частоте гипертонической болезни и отдельных форм симптоматических гипертензий.

Несмотря на то, что скрининг способствует ранней диагностике, не все скрининговые методы демонстрируют однозначную пользу. Среди нежелательных эффектов скрининга — возможность гипердиагностики или ошибочной диагностики, создание ложного чувства уверенности в отсутствии болезни. По этим причинам скрининговые исследования должны обладать достаточной чувствительностью и допустимым уровнем специфичности.

Различают массовый (универсальный) скрининг, к которому привлекаются все лица из определённой категории (например, все дети одного возраста) и селективный с крининг, применяемый в группах риска (например, скрининг членов семьи в случае выявления наследственного заболевания)

Примеры скрининговых методов

Для выявления случаев туберкулёза широко распространена кожная туберкулиновая проба( реакция Манту).

Для диагностики депрессии в качестве скринингового теста используется шкала депрессии Бека.

С целью исключения патологии плода широко используется альфа-фетопротеиновый тест.

Рентгенография зубов рутинно применяется стоматологами для исключения случаев кариеса.

Различные скрининговые исследования применяются для возможно ранней диагностики злокачественных новообразований. В числе достаточно достоверных скрининговых тестов онкологической направленности:

· Тест Папаниколау — для выявления потенциально предраковых изменений и профилактикирака шейки матки;

· Маммография — для выявления случаев рака молочной железы;

· Колоноскопия — для исключения колоректального рака;

· Дерматологический осмотр для исключения меланомы.

Медицинское оборудование для скрининга

Медицинское оборудование для скрининга зачастую отличается от оборудования, применяемого в клинической диагностике. Целью скрининга является лишь обнаружение/исключение заболеваний у клинически бессимптомных лиц, в отличие от обследования заведомо больных, направленного на оценку характера и выраженности патологического процесса. В связи с этим, оборудование для скрининга может быть менее точным, чем диагностическое.

Преимущества и недостатки скрининга

Скрининг имеет как преимущества, так и недостатки; решение о необходимости скрининга принимается путём взвешивания этих факторов.

Преимущества

Скрининг позволяет выявлять заболевания в их ранних, бессимптомных стадиях, на которых лечение более эффективно.

Недостатки

Как и любые другие медицинские исследования, скрининговые методы не являются совершенными. Результаты скрининга могут быть как ложно-положительными, указывая на наличие в действительности отсутствующей болезни, так и ложно-отрицательными, не обнаруживая существующую болезнь.

· Скрининг требует затрат на медицинские ресурсы на фоне того, что большинство обследованных лиц оказываются здоровыми;

· Наличие нежелательных эффектов скрининга (тревога, дискомфорт, воздействие ионизирующего излучения или химических агентов);

· Стресс и тревога, вызванные ложно-положительным результатом скрининга;

· Ненужные дополнительные исследования и лечение лиц с ложно-положительным результатом;

· Психологический дискомфорт, обусловленный более ранним знанием о собственном заболевании, особенно в случае невозможности излечения;

· Ложное чувство безопасности, вызванное ложно-отрицательным результатом, которое может отсрочить постановку диагноза.

Принципы скрининга

Всемирная организация здравоохранения в 1968 году разработала руководство по принципам скрининга, до сих пор не утратившее актуальность. Основные положения:

1. Заболевание должно представлять важную медицинскую проблему

2. Должно существовать лечение заболевания

3. Возможности диагностики и лечения заболевания должны быть доступны

4. Заболевание должно иметь скрытый период

5. Для заболевания должен существовать метод исследования

6. Метод исследования должен быть приемлем для использования в популяции

7. Необходимо адекватно понимать естественное течение болезни

8. Должна существовать согласованная политика в необходимости лечения

9. Экономические расходы на выявление случаев заболевания должны быть сбалансированы с общим объёмом расходов

10. Скрининг должен осуществляться непрерывно, а не «раз и навсегда»

Методы скрининговой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Скрининг в кардиологии проводят чаще всего с целью выявления ишемической болезни сердца и артериальной гипертензий, а также факторов риска их развития. Скринирующее обследование осуществляет персонал, прошедший специальную подготовку по измерению АД, роста, веса, расчету индекса массы тела, заполнению стандартного опросника (вопросы по выявлению стенокардии напряжения, вредных привычек — курения, потребления алкоголя). Проводят также тщательную стандартизацию определения таких биохимических показателей как о бщий холестерин и сахар крови, которые можно определить с помощью тест - полосок. На основе оценки отдельных факторов риска и их сочетаний разрабатывают таблицы, характеризующие степень риска появления новых случаев заболевания.

Так, была разработана европейская модель SCORE для оценки уровня риска. По системе SCORE оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. По системе SCORE низкому риску соответствует величина <4%, умеренному риску – 4-5%, высокому – 5-8% и очень высокому риску - >8%. Оценка риска проводится с учетом пола, возраста, статуса курения, систолического АД и общего холестерина.

Предвестником сердечно-сосудистых заболеваний является появление у больного микроальбуминурии (МАУ), то есть высокоселективной экскреции белка с мочой от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин в ночной порции мочи. МАУ диагностируют также и по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (2,5-25,0 мг/ммоль — мужчины, 3,5–25,0 мг/ммоль — женщины), что исключает погрешности суточного сбора мочи. С этой точки зрения МАУ является показанием для скрининга возможной сердечно-сосудистой патологии и агрессивной терапии, направленной на редукцию факторов риска (расширение физической активности, отказ от курения, применение антигипертензивных и гиполипидемических средств). Для достоверного определения МАУ применяют тест-полоски, чувствительность которых достигает 95%, а специфичность — 93%. Положительный результат должен быть подтвержден более точными методами (иммунохимические, с использованием прибора "ДСА-2000+"). Учитывая ежедневные колебания экскреции альбумина, для подтверждения истинной МАУ необходимо располагать по меньшей мере двумя положительными результатами из трех в течение 3–6 мес.

В диагностике предпочтение отдается безопасным для пациента и наиболее диагностически точным методам. Так, ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов позволяет достаточно верно визуализировать внутрисердечную анатомию и определить гемодинамические показатели.

Остается актуальным и значение рентгеновского метода в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, так как с его помощью удается сделать доступными для оценки малого круга кровообращения и относительные размеры отделов сердца и крупных сосудов. Проводимые массовые профилактические рентгенологические обследования, направленные прежде всего на выявление патологии легких, могут быть использованы как скрининг-диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Самым распространенным, доступным и наименее затратным из всех известных на сегодняшний день инструментальных методов обследования для выявления ССЗ является электрокардиография. При грамотной интерпретации результатов метод имеет достаточно высокое диагностическое значение при относительно небольшой себестоимости. Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется. Среди новых технологий, которые всё шире используются в повседневной клинической практике, можно отметить ЭКГ высокого разрешения, дипольную электрокардиотопографию, спектрально-временное картирование. Современные приборы для регистрации ЭКГ, снабжены микрокомпьютером, способны самостоятельно и достаточно точно определять величины различных интервалов и зубцов, ЧСС, положения электрической оси сердца. Между тем существующее программное обеспечение до сих пор не превзошло по точности клинической интерпретации полученных результатов, особенно, при наличии сложных нарушений ритма и проводимости сердца или комплексной его патологии. Поэтому окончательная трактовка результатов любой электрокардиограммы должна производиться только врачом специалистом, что значительно утяжеляет проведение масштабных скрининговых исследований.

Возможность использования в качестве удобного и оперативного скринингового инструмента для контроля состояния здоровья продемонстрировал прибор "Кардиовизор – 06С" (Патент DE 199 33 277 A1). В настоящее время он прошел медицинские испытания в различных учреждениях и научных центрах нашей страны и зарубежья и показал высокую скрининговую чувствительность.