Терапевтические отношения

В ходе формирования терапевтических отношений и заключения психотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:

·  Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотерапии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса – 45–60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).

·  Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забыто) и слишком маленьким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).

·  Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно консультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).

·  Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: если клиент опаздывает без предварительного предупреждения – сеанс не удлиняется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает сеанс без предупреждения – сеанс оплачивается клиентом полностью. Если терапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он проводит бесплатно, если опаздывает – теряет в оплате.

·  Гонорар – вопрос оплаты определяет степень ответственности клиента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно подходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответствовать финансовым возможностям клиента.

·  Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запрещается вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее, чем через 6 месяцев после окончания психотерапии.

·  Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

 

Позиция психотерапевта – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с клиентом.

          Ведущие параметры:

– авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;

– директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родительские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник, «директивного брата» – позитивной психотерапии, «зеркала» – психодинамических методов.

Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качестве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.

В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

 

  Вопросы для повторения:

1.  Какие направления психотерапии вы знаете?

2. Какие методы психотерапии выделяют согласно классификации Вольберга?

3. Назовите факторы лечебного воздействия психотерапии.

4. Определите цели психотерапии.

5. Что входит в понятие метода (направления, формы воздействия) в психотерапии?

6. Что необходимо обсудить в ходе становления психотерапевтических отношений?

7. Каковы правила взаимодействия психотерапевта и клиента?

8. Чем определяется применение директивного или недирективного стиля взаимодействия психотерапевта с клиентом?

 

Литература:

1. Калина Н.Ф. Основы психотерапии. Семиотика в психотерапии [текст]/ Н.Ф Калина.- М. - Ваклер. - 1997.

2.Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студентов мед.вузов [текст]/ Б.Д. Карвасарский. - С-Пб. Питер.- 1999.

3.Кондрашенко В.Т. Общая психотерапия [текст]/ В.Т.Кондрашенко, Д.И.Донской – Минск. - Вышейшая школа. - 1998.

4.Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст]/В.В.Макаров. - М. - Академ. проект. - 1999.

5.Психотерапевтическая энциклопедия [текст] /под ред. Б.Д.Карвасарского. - С-Пб. – Питер. – 1998.

 

 

 2. Индивидуальная и групповая психотерапия

Индивидуальная психотерапия – организационная форма проведения психотерапии, в которой в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде терапевт – клиент. Используется [5] в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют полностью специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, и т.д. нередко является элементом комплексной терапии в сочетании с другими организационными формами психотерапии (групповая, коллективная, семейная).

   

Групповая психотерапия – психотерапевтический метод, не являющийся самостоятельным направлением в психотерапии, специфика которого заключается в целенаправленном использовани групповой динамики (т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта) в лечебных целях.

Введение термина «групповая психотерапия» приписывается основателю психодрамы Морено. Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы К.Левина в области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходят в групповом, а не в индивидуальном контексте. Среди представителей гуманистического направления особое место занимает К.Роджерс. 

Основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, групповая динамика, а не психотерапевт (в отличие от индивидуальной психотерапии). В общем виде групповую динамику определяют цели, задачи и нормы группы, ее структура, лидерство в группе, групповые роли, сплоченность группы, групповое напряжение, формирование подгрупп, главные виды вербальной коммуникации в группе.

Выделяют психотерапевтические группы:

1. По численности: малые и большие;
2. По гомогенности: гомогенные, гетерогенные;
3. Открытые и закрытые;
4. Лабораторные и естественные;

Стили руководства:

1. Авторитарный – все определяется руководителем;

2. Демократический – деятельность определяется членами группы;

3. Попустительский – психотерапевт занимает позицию наблюдателя или беспристрастного коментатора;

Основные фазы группового процесса:

1. Ориентации и зависимости – адаптируются к новым людям, высокий уровень тревоги, зависимости от психотерапевта;
2. Конфликта и протеста – человек занимает определенное пространство, распределяются роли, нарастает недовольство друг другом и психотерапевтом, высокий эмоционально-стрессовый накал;
3. Развитие и сотрудничество – люди начинают сотрудничать друг с другом;
4. Целенаправленная деятельность – начинают размышлять, разрешать спорные ситуации, группа может совместно решать поставленные задачи;

Типы поведения людей в малой группе:

· Обособляющийся;

· Ведомый тип;

· Лидирующий;

· Сотрудничающий;

· Дирижер;

    

Основные задачи групповой психотерапии:

1. В познавательной сфере осознать связь «личность – ситуация – болезнь»:

a. связь между психогенным фактором и возникновением, сохранением и развитием заболевания;

b. какие ситуации в группе и реальной жизни вызывают тревогу, напряжение, страх;

c. связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

d. особенности своего поведения и эмоционального реагирования;

e. как воспринимается поведение клиента со стороны, как оценивают окружающие те или иные особенности поведения, какие последствия это поведение имеет;

f. существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;

g. собственные мотивы, потребности, стремления, а также степень их адекватности;

h. характерные защитные механизмы;

i. внутренние психологические конфликты;

j. особенности межличностного взаимодействия, межличностные конфликты, их причины;

k. собственную роль, меру своего участия в возникновении и сохранении конфликтных ситуаций;

2. В эмоциональной сфере групповая психотерапия должна помочь пациенту:

a. получить эмоциональную поддержку со стороны группы и психотерапевта, что приводит к ощущению собственной ценности, росту активности, открытости и спонтанности;

b. воспроизвести в группе те эмоциональные ситуации, которые были у него в действительности и с которыми раньше он не мог справиться;

c. пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

d. научиться искренности по отношению к себе и к людям;

e. стать более свободным в выражении своих негативных и позитивных чувств;

f. научиться более точно понимать и вербализовывать чувства;

g. раскрыть свои проблемы и соответствующие им переживания;

h. произвести эмоциональную коррекцию своих отношений;

3. В поведенческой сфере помочь:

a. увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

b. приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

c. преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в т.ч. связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций;

d. развивать формы поведения, связанные с сотрудничеством, взаимопомощью, ответственностью и самостоятельностью;

e. вырабатывать и закреплять формы поведения и реагирования, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

Противопоказания к групповой психотерапии:

a. низкий интеллектуальный уровень;

b. психозы;

c. садо-мазахистские наклонности;

d. выраженные физические недостатки (слепота, глухота и т.д.);

e. существенные различия в возрасте;

 

Вопросы для повторения:

1. Чем принципиально отличаются терапевтические факторы индивидуальной и групповой психотерапии?

2. Кто впервые стал применять групповую форму работы в психотерапии?

3. Задачи групповой психотерапии?

4. Распределение ролей в малой группе?

5. Типы терапевтических групп?

6. Какие Вы знаете фазы группового процесса?

 

Литература:

1. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст]/В.В.Макаров. - М., - Академ. Проект – 1999.

2.Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д.Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.

3.Рудестам К. Групповая психотерапия [текст]/К. Рудестам. - С-Пб. – Питер. - 1998.

4.Флоппель К.Психологические группы: рабочие материалы для ведущего[текст]/ К.Флоппель. - М. - Генезис. - 2000.

5.Ялом И. Групповая психотерапия [текст]/И. Ялом. - С-Пб. – Питер. - 2003.

 

  3. Психоаналитическое направление в психотерапии

 

 

В основе данного подхода лежат основополагающие понятия психоанализа, разработанного З. Фрейдом, в частности представления о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психических методах. Психоанализ включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостной системой.

Психоаналитическая психотерапия (в качестве синонимов в современной литературе используются также такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия»).

Общим для классического психоанализа и данного вида психотерапии является психодинамический способ мышления, который предполагает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям клиента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям возможности и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Если классический психоанализ в большей степени базируется на анализе прошлого опыта, то психодинамическая психотерапия более ориентирована на ситуации «здесь и теперь», раскрывая, как влияет прошлый опыт на то, что происходит в данный момент.

Цель психотерапевтических изменений – осознание клиентом источника проблемы; неосознаваемых конфликтов, базирующихся в прошлом клиента и проявляющихся как кластеры в определенных манерах поведения, межличностных взаимодействиях, и др. В основном это конфликты между либидозными и агрессивными желаниями и страхом и невозможностью их выразить.

Психодинамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, снов и ошибочных действий.

Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации.

Наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно полученных в доэдипов период развития; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами – Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго – в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго);

6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же, как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому, чего он добивается путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии:

1. Определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий;

2. Не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3. Фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4. Поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5. Создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций;

Центральным в природе терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и клиентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная – с принятием во внимание явлений переноса, и более поздняя, вторичная, – с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях З. Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к клиенту, отражая только то, что дает клиент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, то есть технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между клиентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго клиента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.

Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации клиента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления, а также сновидений клиента и ошибочных действий (ошибок, оговорок, описок и т. д.). 

Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые З. Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному». Работа с данным материалом будет подробно описана нами в главе, посвященной классическому психоанализу.

Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием.

Конфронтация обращена к распознанию клиентом специфических психических явлений (противоречивое, двойственное отношение клиента к каким-то событиям и др.), подлежащих исследованию.

Прояснение предполагает помещение выявленных явлений в «резкий фокус», чтобы отделить значимые аспекты от незначительных (акцентирует внимание, например, на механизмах сопротивления, психологической защиты и особенностях значимых для клиента ситуаций, для которых они характерны).

Интерпретация следует за полученным материалом и определяет основной смысл и причину того или иного выявленного явления, события. Важны контекст, чувства, которые связаны с данными ситуациями.

Прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента.

Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических часов.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций Г. Куртис дал основополагающие технические рекомендации для проведения психодинамической психотерапии: 1) определить решающие динамические вопросы с целью определения предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касаться аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусировать внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживать адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создать устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) Поощрять более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

За рубежом психодинамическое направление в большей степени представлено классическим психоанализом, а варианты динамической психотерапии наиболее часто являются явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов З. Фрейда. Последователями и оппонентами З. Фрейда А. Адлером, К. Хорни, Г. Салливаном, Э. Фроммом была сделана попытка смещения биологического фокуса в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (индивидуальная психология, характерологический анализ, интерперсональная психотерапия, гуманистический психоанализ, интенсивная психотерапия). М. Кляйн был сделан акцент на расширении или усилении Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Эго-анализ). К. Г. Юнгом была предложена принципиально иная, нежели у З. Фрейда, трактовка бессознательных процессов, при этом инстинктивным импульсам отводилась несравненно меньшая роль, а в структуре бессознательного наряду с личностным бессознательным К. Г. Юнгом выделялось также коллективное бессознательное, вмещающее свойства и переживания всего человечества с момента его возникновения. Все большее внимание уделялось расширению лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (волевая терапия О. Ранка, Чикагская школа Ф. Александера, секторная терапия Г. Дойча), а также развитию принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (краткосрочная динамическая психотерапия П. Сифнеоса, Д. Малана) и восстановлению психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организациии (биодинамическая концепция Дж. Массермана, психобиологическая терапия А. Майера). В ходе развития психодинамического направления пересматривались роль личности психотерапевта и его отношение к клиенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и активного участника психотерапевтического процесса (А. Адлер, Г. Салливан, О. Ранк, В. Штекель, Ф. Александер).

Таким образом, как отмечает Л. Ф. Бурлачук (2001), основные категории динамической психотерапии (по Т. Карасу) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, то есть бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, то есть через усиление Эго; желательные изменения – это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики клиента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, ошибочных действий клиента и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: «врач – пациент» или «родитель – ребенок» (то есть терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.

Из отечественных видов психотерапии к динамическому направлению могут быть отнесены патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная Б. Д. Карвасарским, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыковым.