1. Факторы риска пациента:
· Возраст (старше 65 лет и новорожденные);
· Нарушение питания (гипотрофия, ожирение);
· Курение, алкоголизм;
· Сахарный диабет;
· Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, НК, ХПН, Цирроз печени;
· Иммуносупрессивная терапия (лучевая терапия, цитостатики, ГКС);
· Иммуносупрессивные состояния: нейтропейния, ВИЧ/СПИД, онкология, онкогематология, спленектомия;
· Аутоиммунные и эндокринные заболевания;
2. Факторы риска операции:
· Экстренная операция;
· Длительность операции более 2ч;
· Интраоперационная травматизация тканей (спаечный процесс, гематомы, избыточное применение электрокоагуляции и пр.);
· Гипотензия и гипотермия во время операции;
· Квалификация хирурга;
· Наличие инородных тел, имплантов, дренажей;
· Бритье накануне операции;
· Микробная обсемененность раны;
· Нарушение правил асептики и антисептики;
· Отсутствие интраоперационной антибиотикопрофилактики;
· Инфекционные заболевания у оперирующего персонала;
· Гемотрансфузии; Кровопотеря более 1 500 мл;
|
|
3. Факторы риска устойчивых возбудителей (требуется консультация клинического фармаколога):
· Длительность пребывания в стационаре перед операцией;
· Антибактериальная терапия (АБТ) перед операцией;
· Предшествующая АБТ в течение 3 месяцев;
· Эпидемиологическая ситуация в стационаре или отделении;
· Предшествующая госпитализация в течении 6 месяцев;
· Сопутствующие инфекции иной локализации (ИМВП, ХОБЛ);
· Носительство госпитальных штаммов БЛРС, MRSA.
Показания для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП). Необходимость проведения антибиотикопрофилактики определяется типом операционной раны, длительностью операции и наличием факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений.
Антибактериальная профилактика показана при условно-чистых и контаминированных типах операционных ран. При чистых ранах антибактериальная профилактика показана при наличии двух и более факторов риска развития инфекционных осложнений. При выявлении инфицированной раны показана антибактериальная терапия.
При наличии у пациента факторов риска устойчивых возбудителей рекомендуется консультация Клинического фармаколога для коррекции режима антибиотикопрофилактики.
Таблица 1. ТИПЫ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН
Тип раны | Определение, критерии | Показания к проведению ПАП |
Чистая | Отсутствие признаков воспаления в пределах операционного поля. Не нарушается целостность стенок полых органов, сообщающихся с внешней средой. Нет нарушения асептики, антисептики и хирургической техники. | Нет |
Условно-чистая | Вовлекаются слизистые оболочки полых органов. Низкая вероятность контаминации или незначительные технические нарушения | Да |
Контамини-рованная | Наличие признаков воспаления в пределах операционного поля, но без гнойного отделяемого, либо наличие видимой контаминации раны содержимым полого органа. Существенные нарушения асептики, антисептики или хирургической техники. Проникающие ранения со сроком <4 ч. | Да |
Инфицированная | Наличие признаков гнойного воспаления в пределах операционного поля, предоперационная перфорация полых органов, проникающие ранения или открытая травматическая рана со сроком >4 ч. | Показана АБТ |
|
|
Выбор антибактериального препарата (АБП). Выбор антибактериального препарата и используемые режимы их назначения основаны на достоверных данных доказанной эффективности. Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций (стафилококки) и микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов и слизистых оболочек (энтерококки, энтеробактерии и анаэробы).
Антибиотик должен минимально влиять на формирование резистентности возбудителей. Должен иметь оптимальные фармакокинетические характеристики, удовлетворительный антимикробный спектр, переносимость и профиль безопасности для матери и ребенка и не требовать комбинации.
Время начала периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП). Оптимальное время введения во время вводного наркоза, за 20-40 минут до разреза. При Кесаревом сечении АБП вводится после пережатия пуповины, что предупреждает его попадание к плоду.
Путь введения. Внутривенное медленное введение в течение 3-5 минут обеспечивает оптимальную концентрацию в тканях.
Количество доз антибиотика. Антибиотики для ПАП следует вводить однократно.
Повторное введение во время операции может быть оправдано при массивной (более 1500 мл) кровопотере или гемодилюции более 15 мл/кг, а так же при продолжительности операции, превышающий в 2 раза период полувыведения антибиотика.
Продолжительность периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП). Антибиотикопрофилактика должна быть своевременной. Введение антибиотиков в послеоперационном периоде неэффективно.
Мета-анализ показал, что режимы с многократным введением антибиотика при кесаревом сечении не имеет преимущества перед однократным введением (IA).
Назначение антибиотика с профилактической целью после завершения операции следует считать неэффективным и нецелесообразным. Все случаи продолжения антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде требуют обоснования в истории болезни и согласования с врачом - клиническим фармакологом. В случае интраоперационного выявления признаков инфекции в операционной ране, в послеоперационном периоде назначается антибактериальная терапия.
ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ОПЕРАЦИЯХ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ