Глава 2. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КШ) – это клиническое состояние, которое характеризуется гипоперфузией, САД < 90 мм рт. ст. и центральным давлением наполнения > 20 мм рт. ст. или сердечным индексом < 1,8 л/мин/м.

Диагноз «кардиогенный шок» устанавливается, когда все другие причины гипотонии исключены: гиповолемия, вазовагальные реакции, электролитные нарушения (например, гипонатриемия), аритмии (например, пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардии), побочные эффекты лекарств.

Как правило, шок возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, при некрозе более 40 % массы миокарда левого желудочка.

Летальность при истинном кардиогенном шоке достигает 90 %.

Согласно ESC (ЕSC – European Society of Cardiology) (2008)  кардиогенный шок не имеет чётких критериев диагностики, хотя в типичных случаях о нем можно говорить, когда АД уменьшается ниже 90 мм рт. ст. (или среднее АД падает более чем на 30 мм рт. ст.), а диурез отсутствует или резко снижен (<0,5 мл/кг/ч), развиваются нарушения сердечного ритма.

Патогенетические механизмы.

Активация симпатической нервной системы вследствие падения сердечного выброса и снижения АД приводит к учащению ритма сердца и усилению сократительной деятельности миокарда, что увеличивает потребность сердца в кислороде.

Задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), что усиливает преднагрузку на сердце, способствует отёку лёгких и гипоксемии.

Увеличение ОПСС из-за вазоконстрикции, приводящее к увеличению постнагрузки на сердце и увеличению потребности миокарда в кислороде.

Нарушение диастолического расслабления левого желудочка миокарда из-за нарушения его наполнения и снижения податливости, что вызывает увеличение давления в левом предсердии и способствует усилению застоя крови в малом кргуе кровообращения.

Метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей.

Клиника.

Главным клиническим признаком шока является артериальная гипотензия - систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин. и более.

Нарушение гемодинамики в виде периферической вазоконстрикции: холодная, мраморная кожа конечностей, олигурия (диурез менее 20 мл/ч); спутанность сознания. 

Диагностика.

Для оценки функции левого желудочка следует проводить ЭхоКГ в двух измерениях.

Гемодинамику оценивают с помощью флотирующего баллонного катетера (если есть возможность). Давление наполнения должно составлять 15 мм рт. ст., сердечный индекс > 2 л/кг/мин.

Неотложная помощь.

Основная цель терапии - повышение АД. АД следует повышать до 90 мм рт.ст.

Добутамин (добутрекс) – селективный β₁ адреномиметик с положительным инотропным и минимальным положительным хронотропным эффектом. Добутамин в дозе 5-20 мкг/кг/мин. (2,5-10 мкг/кг/мин.) улучшает и стабилизирует гемодинамику.

Допамин (дофамин) – обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом. Доза 2-10 мкг/кг/мин. с постепенным увеличением дозы до 20-40 мкг/кг/мин. Для улучшения функции почек следует назначить допамин в дозе < 3 мкг/кг/мин.

Норэпинефрин – в дозе 2-4 мкг/мин. (до 15 мкг/мин.).

Примечание: наряду с усилением сократимости миокарда, в значительной степени увеличивает ОПСС, что может усилить ишемию миокарда.

Внутриаортальная контрпульсация – механическое нагнетание крови в аорту с помощью насоса во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в венечных артериях.

Проводят при наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика - восстановление проходимости венечных артерий в первые 4-8 ч. от начала инфаркта миокарда не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока.

Наблюдение. Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза (постоянный мочевой катетер), давление заклинивания легочных капилляров (баллонный катетер в легочной артерии), контроль сердечного выброса с помощью ЭхоКГ или методом радионуклидной ангиографии.

Примечение. Лечение проводится в палатах интенсивной терапии.

Глава 3. Гипертонические кризы и тактика их  ведения.

Гипертонический криз – остро возникшее выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами (сильная головная боль, головокружение, нарушение зрения, мушки, блики, темные пятна перед глазами, преходящая слепота, тошнота, рвота, выраженная слабость, дрожь, сердцебиение, общее возбуждение), требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней (ПОМ).

В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.