V. Профилактика фибрилляции желудочков.

Раннее применение β-блокаторов (см. выше). Целесообразно поддерживать концентрацию калия в крови > 4 ммоль/л (4 мэкв/ л), магния > 1 ммоль/л (2 мэкв/л).

VI. Восстановление коронарной перфузии (см. приложение, табл. 1-3).

В основе тромболитической терапии - медикаментозное разрушение тромба.

Показания: только при подъеме сегмента ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов; на ЭКГ-подъем сегмента ST≥ 0,1 мV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или вновь возникшая блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V₃-V₄ с направленным вверх зубцом Т).

Тромболитическая терапия (ТЛТ).

Стрептокиназа в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0, 9% раствора хлорида натрия.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) вводится по схеме «болюс-инфузия». Доза препарата -1 мг/кг массы тела, (но не более 100 мг). Болюс – 15 мг; затем инфузия 0,75 мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг; затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг/ за 60 мин (1,5 часа).

Тенектеплаза: 30 мг при массе тела (мт)< 60 кг, 35 мг при мт 60-70 кг, 40 мг при мт 70-80 кг, 45 мг при мт 80-90 кг и 50 мг при мт> 90 кг.

Пуролаза. Болюс 2000000 МЕ, последующая инфузия 4000000 в течении 30-60 мин.

Сопутствующая терапия.

АСК – поддерживающая доза 75-160 мг в сутки (нагрузочная доза 250 мг).

Клопидогрел – поддерживающая доза 75 мг 1 раз в день (нагрузочная доза – 300 мг).

Применение нефракционированного гепарина (НФГ) рекомендуется у больных, получающих фибринспецифические тромболитические препараты. Пациентам, которые получают стрептокиназу, НФГ вводится при высоком риске тромбозов и тромбоэмболий (при обширном и/или переднем ИМ, наличии тромба в полости ЛЖ, предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции и трепетании предсердий, выраженной СН, указании на тромбоэмболию в анамнезе, тромбоз вен ног и таза).

НФГ (см. приложение табл. 1-3) - первоначально в/в болюсом 60 МЕ кг/ч, (но не более 4000 МЕ/ч), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч но не более 1000 МЕ/ч. Примечание: АЧТВ не должно превышать верхней границы нормы для лаборатории конкретного учреждения в 1,5-2 раза (через 3, 6, 12 и 24 часа после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы.

Эноксипарин – 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни (за 15 мин до первой п/к инъекции- 30 мг препарата болюсом).

Другие антитромботические препараты (см. приложение, табл. 1-3).

Блокаторы гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Фондапаринукс – 2,5 мг п/к 1 раз в сутки, не более 8 дней (2,5 мг в/в перед началом ТЛТ).

Эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии при ИМпST - транлюминальная баллонная ангиопластика, (если есть возможность осуществления ТБА).

Физическая активность.

Продление постельного режима у стабильных больных > 24 часов не рекомендуется.

Приложение.

Таблица 1-1

Медикаментозное лечение ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Блокаторы β-адренергических рецепторов при ИМпST

Препарат	Доза
Лечение в 1-е сутки заболевания
Метопролол	В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 мин после в/в введения.
Пропранолол	В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.

 

Эсмолол

В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта, возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других β-блокаторов per os: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%. Эмолол обычно отменяют после второй дозы β-блокатора per os, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

Примечания: лечение b-блокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго;

*указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Таблица 1-2

Ингибиторы АПФ при ИМпST

Препарат	Доза*
Лечение с 1-х суток заболевания
Каптоприл	Начальная доза per os 6,25 мг, через 2 ч - 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.
Лизиноприл	Начальная доза per os 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.
Зофеноприл	Начальная доза per os 7,5 мг, через 12 ч - 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 ч; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Примечания: лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не < 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;

* особенности подбора дозы у конкретного больного зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Таблица 1-3

Антитромботические препараты при ИМпSТ

Препарат	Рекомендации по применению
Антиагреганты
АСК	Начальная доза 250 мг. Первую таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки.
Клопидогрел	Нагрузочная доза 300 мг* (при планирующейся первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, - по крайней мере, до 4 недель, после ТБА со стентированием - до 1 года.
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов	Используются при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания.

 

Абсиксимаб	В/в болюс 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение начать за 10-60 мин до ТБА, продолжать во время нее и в последующие 12 ч. Контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов <100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, <50000 в 1 мкл -инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Монофрам	В/в болюс 0,25 мг/кг за 10-60 минут до ТБА. Контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов < 50000 в 1 мкл - отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Антикоагулянты прямого действия**
НФГ	Сопровождение ТЛТ: в/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 ч после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 48 ч (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА). Сопровождение ТБА: в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 с (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 200-250 с). Первое определение  АВС через 2-5 мин после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости  дополнительные  болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 ч при значениях АВС <150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).
Эноксапарин	Сопровождение ТЛТ: у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови <2,0 мг/дл (175 мкмоль/л) в/в болюс 30 мг, через 15 мин п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц >75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. Сопровождение ТБА: если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 40 мг 1 раз в сутки.
Фондапаринукс	Сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится: у больных с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 2,5 мг 1 раз в сутки.

 

Тромболитики (фибринолитики)	Используются в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия.
Алтеплаза	В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Пуролаза	В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и НФГ в течение 48 ч.
Стрептокиназа	В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Тенектеплаза	В/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ >90 кг. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Примечания: * оправданность применения нагрузочной дозы у лиц >75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, пока не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела в этих случаях 75 мг);

** для профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА могут использоваться также далтепарин п/к в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки или надропарин п/к в дозе 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки.

АВС – активированное время свертывания.

МТ – масса тела (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).