Какова же тактика преодоления этой формы афазии?

Напомним, что при этой форме афазии остается сохранной ситуативная речь без каких-либо литеральных парафазии, но больной часто жалуется на то, что забывает названия предме­тов. Тщательное исследование у больного ВПФ обнаруживает, что у него сохранно письмо под диктовку не только отдельных слов, но и несложных предложений, возможно письменное на­зывание предметных картинок, возможно и чтение небольших текстов, сохранена и слухоречевая память. Амнестические

М. К. Шохор-Троцкая

трудности выявляются при задании показать неожиданно дд_я больного предметы обихода: часы, очки, пуговицу, стрелки ци­ферблата, шнурки и т.п. Кроме того, характерной особеннос­тью этой формы афазии является нарушение понимания отно­сительно легких грамматических конструкций, передающих пространственные отношения предметов, главным образом предложно-падежные — флективные. Оригинальным является то, что при этой форме афазии выявляются импрессивные аг-рамматизмы: сукцессивно-флективный аграмматизм, харак­терный для эфферентной моторной афазии, и «предложный» пространственный, симультанный аграмматизм, характерный ддя афферентной моторной афазии.

Проводящие пути, идущие от премоторных и постцентраль­ных вторичных полей, «собираются» воедино в третичных полях заднетеменной области. Причем если импрессивный аг­рамматизм эфферентной моторной и афферентной моторной афазий преодолим, то как показал наш без малого сорокалет­ний опыт работы, подтверждающий точку зрения А.Р. Лурия, импрессивный аграмматизм при амнестико-семантической афазии, по существу, непреодолим или преодолим лишь на ко­роткое время в процессе работы с логопедом, а затем, через полгода, больной возвращается с теми же пространственно-лексическо-логическими трудностями в определении парных понятий, антонимов слева—справа, выше—ниже, дальше-ближе, над—под и т.п. У больного нарушено планирование при решении логико-грамматических лексических задач.

Итак, что же делать? Не заниматься с больным? Занимать­ся и обязательно заниматься, но так, чтобы у него не возник комплекс неполноценности из-за того, что он забывает слова, что-то не понимает и не так объясняет, как мог бы объяснить раньше. Главное, рассеять депрессионный фон больного и преодолеть у него при помощи чтения и письма амнестичес-кую сторону речевого расстройства. Для этого нами была раз­работана, апробирована и приведена в «Пособии», сборнике

 

Стратегия и тактика восстановления речи

упражнений «Коррекция сложных речевых расстройств» (раз­дел II, 2, с. 264—315) серия заданий.

Приведем некоторые советы родственникам больного с се-^с
мантической афазией и серию заданий.                                           

Родственники больного, которому поставлен диагноз «се-мантическая афазия», должны быть очень деликатными в за­нятиях с больным, чтобы они не заявляли ему: «Как ты не по­нимаешь таких пустяков». Если больной страдает от труднос­тей понимания этих оборотов, не указывайте ему его ошибки и сведите на нет задания с этими сложными предлогами, по­скольку мы никогда не говорим: «Поставь томик стихов Пуш­кина справа от стихов Лермонтова и слева от стихов Тютчева», а скорее: «Поставь томик Пушкина между томиками Лермон­това и Тютчева или рядом с Лермонтовым». Поскольку семан­тическая афазия чаще всего возникает у лиц преклонного воз­раста, то без таких сложных речемыслительных операций они могут обойтись.

Задание № 1. Прочтите слова и объясните, почему, когда произносишь слово «друг», в памяти всплывают в основном приятные слова. Составьте с приятными словами словосочета­ния и с ними 4—5 предложений.

Верный, хороший, мой, близкий, настоящий, брат, доро­гой, надежный, преданный, приятель, закадычный, лучший, любимый, девушка, юность, детство, единственный, женщина, любовь; а со словом «враг» — плохой, подлость, предатель, противник,плохо.

Задание № 6. Прочтите слова, объясните, почему так много слов всплывает в памяти, когда думаешь о слове «история». ^!

География, жизнь, интересная, древняя, наука, рассказ, за­бавная, история любви, необычайная, неприятная, всемирная, смешная, увлекательная, глубокая, одной жизни, человечест­ва, грустная, любовная, нашего времени, средних веков, весе­лая, веселенькая, искусства, войны, романтическая, старая,

J J \J

M. К. Шохор-Троцкая

странная, эпоха, занятная, лживая, моей жизни, одной семьи русская, скучная, тяжелая.

Задание № 7. Задание рассчитано на 6 занятий. Составьте с этими словами серию предложений.

Картина, любовь, кинофильм, лес, литература; обещать, помогать, отвечать, человек, петь, писать; пить, плохой, поку­пать, потерять, праздник, просить; работать, разговаривать, ребенок, делать, сесть, думать; путать, слышать, видеть, смот­реть, стараться, стол; суббота, уметь, утро, хлеб, чистый, смеш­ной.

Задание № 8. Объясните значения поговорок (рис. 152, 153) (Нумерация рисунков приведена по «Пособию».).

1. Сжечь корабли; 2. светлая голова; 3. сгорать от стыда; 4. черным по белому; 5. убить двух зайцев; 6. тянуть за язык; 7. терять голову; 8. стоит как вкопанный; 9. смотреть сквозь пальцы; 10. снимать пенки.

Задание №17. Найдите лишнее слово. Объясните, что об­щего в остальных словах и чем отличается лишнее слово от других.

1. Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий. 2. Смелый, храбрый, отважный, злой, решительный. 3. Вик­тор, Николай, Сергей, Иванов, Константин. 4. Молоко, бы­стро, поспешно, торопливо. 5. Молоко, сливки, сыр, сало, сметана. 6. Глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий.

Задание № 18. Найдите лишнее слово. Объясните, что об­щего в словах и чем отличается лишнее слово от других.

1. Лист, почка, кора, дерево, сук. 2. Дом, сарай, изба, хижи­на, здание. 3. Береза, сосна, дерево, дуб, ель. 4. Ненавидеть, презирать, негодовать, возмущаться, наказывать. 5. Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый. 6. Гнездо, нора, муравей, курятник, берлога.

Постепенно у больного восстанавливается внимание к

 

Стратегия и тактика восстановления речи

многозначности слова, квазипространственная ориентация в лексиконе, и можно перейти к ориентации больного в числах, днях недели, левом и правом и т.д. В связи с тем, что у больных с амнестико-семантической афазией сохранно чтение, им предоставляется возможность самостоятельно выполнять серию заданий.

Задание № 39. Отнимите, начиная от 100 по 3, 7, 13, 17. Считайте от 1 до 30, пропуская каждую четвертую цифру, каж­дую пятую цифру, каждую шестую цифру.

Задание № 40. Назовите в обратном порядке дни недели и месяцы года, пропуская каждый второй день и месяц.

Задание № 42. Вспомним, с какой стороны у нас сердце? С какой стороны печень? Ориентируясь на стороны, где распо­ложены сердце и печень, будем помнить, что сердце — слева, а печень — справа. И если мы говорим, что слева или налево от чего-нибудь, это значит ближе к сердцу, а если говорим справа или направо, то это значит ближе к печени. Не торопясь, не спеша покажите, где у вас левая рука. Где левая нога? Где пра­вое плечо? Где правый глаз? Где левое ухо? Где левая нога? Где правое ухо? Где правое колено?

Это упражнение на вашу внимательность надо время от времени повторять, оно поможет вам в ориентации на улице. Сердце — слева, печень — справа. Повернуть налево значит повернуть в сторону сердца, к левой руке; повернуть направо означает повернуть в сторону печени и правой руки.

Задание № 51. Нарисуйте:

1) мяч слева от яблока и справа от бублика; 2) карандаш справа от яйца и слева от книги; 3) яблоко слева от бублика и справа от книги; 4) книгу справа от яблока и слева от мяча.

Задание № 52. Раскройте тетрадь так, чтобы на левой сторо­не вы могли описать расположение предметов, а на правой ри­совать расположение тех же предметов по заданию.

1) На левой стороне, употребляя слова слева и справа, опи­шите расположение домика, елки и чашки (елка должна быть в центре); 2) опишите расположение стола, стула и ложки (стол должен быть в центре); 3) опишите расположение гриба, чашки и мяча (чашка должна быть в центре); 4) опишите рас­положение вишни, стола и чашки (стол должен быть в центре) и т.д.

Лишь после восстановления ориентации в «левом» и «пра­вом» можно перейти к пониманию сложных текстов с предло­гами «над» и «под» с обязательной опорой на рисунки.

Целесообразно проводить занятия на ориентацию в числах, днях недели и т.п., на многозначность слова в пословицах.

Задание № 63. Скажите, который час указан на часах. Про­чтите точное время на часах.

В пособии приведено достаточно много рисунков, иллю­стрирующих различные пословицы, поговорки, идиомы, дее­причастные и причастные обороты, придаточные предложения и т.п.

Задание № 80. Закончите предложения, написав придаточ­ные с союзами: так как, чтобы, если, когда. Может быть, у вас возникли разные варианты окончания предложений? Запиши­те их.

334

М. К. Шохор-Троцкая

Я купил новое пальто, так как.............  Мы торопились,

чтобы.......... Я приеду к тебе, если........... Мы собрались на

дачу, когда........

Задание № 81. Задание рассчитано на 10 занятий. Прочтите пословицы и поговорки. Какие из них вы употребляли в речи?

Бабушка надвое сказала. Без сучка без задоринки. Белая ворона. Бить ключом. Биться как рыба об лед. Блуждать в по­темках. Больное место. Больной вопрос. Брать за душу. Брать под крылышко. Брать с потолка. Браться за ум. Бросать ка­мешки в чужой огород. Бросаться в глаза. Бросаться словами. Бросать слова на ветер. Быть на дружеской ноге. Быть на голо­ву выше. Быть на седьмом небе. Быть не в своей тарелке. Быть не из робкого десятка.

Одним из основных условий в успешном преодолении ам-нестико-семантической афазии, наблюдаемой при сосудистых заболеваниях головного мозга, является «незамечание» допу­щенных больным ошибок, так как всегда можно предложить больному несколько дней спустя то же или подобное задание. Больному, пожилому, с точки зрения обывателя уже «выжива­ющему из ума деду или бабке», должно быть комфортно, инте­ресно на занятиях логопеда, он должен постоянно чувствовать, что он «не так уж плох», самоутвердиться в своей активности в жизни и «помахивать рукой» на «неразумных» детей и внуков. В конце курса занятий (в стационаре и амбулаторно), длящего­ся от четырех до шести месяцев, в течение которых у больного «сотрется» комплекс неполноценности, с больным желательно проводить беседы о творчестве известных писателей и поэтов, по репродукциям известных художников (пожилые люди не так уж часто посещают картинные галереи), о собираемых больным коллекциях, его «хобби» и т.п. Больной должен чув­ствовать себя здоровым человеком, не путающимся в «левом» и «правом», в «над» и «под» в их сложных вариациях.

Соответствующая медикаментозная терапия, повышающая внимание и память больного, назначенные больному врачом

Стратегия и тактика восстановления речи

антидепрессанты, а также соответствующие беседы с родствен­никами больного помогают ему пережить дефицит в лексичес­ком объеме многозначности слова и другие семантические по­грешности.

При всех формах афазии так или иначе нарушаются эле­ментарные навыки счета. При амнестико-семантической афа­зии нарушения навыков счета проявляются в трудностях опре­деления разрядности числа (десятки, сотни, тысячи и т.п.). Больной, например, пишет 182 вместо 1082 или наоборот, пло­хо ориентируется в квазипространственных математических операциях на сложение, вычитание, деление и умножение. В быту эти операции необходимы при оплате квартплаты и дру­гих бытовых услуг, при покупках в магазине, аптеке, транспор­те и т.п. Для восстановления этих операций логопед может да­вать больному задания на «снятие» показателя электросчетчи­ка, заполнение квитанций за телефон и т.п. и суммирование этих чисел. Больной понимает, что ему это «трудновато», и с удовольствием занимается «полезной» деятельностью.

Подведем итоги по тактике логопедических занятий с боль­ным с амнестико-семантической афазией: 1) предельно щадя­щий, антидепрессионный фон занятия, что, кстати, касается¹ работы со всеми больными с афазией; 2) расширение объема лексики больного, уточнение в памяти больного значений си­нонимов, антонимов и омонимов и многозначности слова и словосочетания; 3) «игнорирование» импрессивного аграмма-тизма, выявляемого путем нейропсихологических тестов для определения очага поражения головного мозга.

12. ПРЕОДОЛЕНИЕ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Как уже говорилось выше, при этой форме афазии из-за нарушения слухоречевой памяти на ее нейронном, корковом | уровне возникают расстройства понимания серийно органи­зованного высказывания. При этом наблюдаются трудности Удержания в памяти воспринимаемых на слух серий слов (как

М. К. Шохор-Троцкая

не связанного смыслом простого перечисления слов, напри­мер ухо, лес, рак, так и серии слов, входящих в предложения). Больные с акустико-мнестической афазией успевают «запо­мнить» из 3—4 слов первое и последнее слово, не удерживая в памяти «центральные» слова (например, из серии слов «суп», «нос», «рак», «кот» больной после небольшой паузы сможет повторить лишь слова суп и кот, а если паузу увеличить, то и эти слова «сотрутся» из его слухоречевой памяти). Причем ин­теллект и все другие виды памяти (зрительная, тактильная, на события жизни и т.п.) у больного сохранены. Больной не успе­вает «схватить» все элементы предложения, поэтому отвечает невпопад, теряется во время беседы с двумя, тремя собеседни­ками, говорящими в быстром темпе, с трудом понимает речь по радио и телевидению, не может записать под диктовку чу­жой адрес, номер телефона и т.п. Однако этим его речевые трудности не ограничиваются. Больному необыкновенно труд­но вспоминать названия предметов (амнестические труднос­ти), действий, дат, простых чисел, прилагательных и наречий, нередко он заменяет их другими словами, относящимися прямо или косвенно к искомым словам. Так, вместо «мальчик читает» больной может сказать «человек чем-то занимается, очень хороший человек, умница, маленький» и, понимая, что нашел неточные слова, просит подсказать ему точные. Повто­рение отдельных слов, чтение несложного текста, запись от­дельных слов под диктовку остаются сохранными.

При этой форме афазии нарушается объем слухоречевой памяти, обусловленный, вероятно, тем, что поле 21 височной доли коры головного мозга является и зоной перекрытия ви­сочной и затылочной доли (поле 37) и в то в же время получает постоянную активацию от «задних» подкорковых отделов, их ядер и восходящих и нисходящих проводников, которые вследствие нарушения коры головного мозга вторично снижа­ют свою активацию. Кроме того, нельзя забывать, что при вос­приятии речи на слух в клишеобразной ситуативной речи вы-

Стратегия и тактика восстановления речи

падает в слове восприятие неударных слогов, а во фразе — малоинформативных слов и акцентируется внимание на слове интонационно выделенном, на которое «падает» логическое ударение, оно может стоять как в начале, так и в конце устного «текста» собеседника. Все эти задачи осуществимы в процессе подготовительных заданий, некоторые из которых мы приво­дим.

В разделе «Преодоление акустико-мнестической афазии» сборника упражнений «Коррекция сложных речевых рас­стройств» (стр. 236—266) предлагается система заданий (всего 56 заданий), помогающих постепенно расширить у больного объем слухоречевой памяти, что облегчает ему преодоление амнестических трудностей при нахождении названия предме­тов и действий. Основными «рычагами» и «костылями» в пре­одолении акустико-мнестической афазии являются не только сохранный фонематический слух на отдельные звуки речи, не только относительно сохранная устная речь больного, сохран­ность чтения и письма на уровне отдельных слов, но и: 1) зри­тельная память; 2) воспитание прогнозирования и планирова­ния воспринимаемой речи с опорой на зрительное восприятие предметов; 3) восстановление представления о качествах пред­мета или действия; 4) соотнесение предмета с категорией, к которой он относится, например, обувь, овощи и т.п., назва­ния городов, стран и т.п.; 5) удержание в памяти разной степе­ни сложности чисел.

В процессе письма у больных возникают трудности не только в нахождении слова, но и в нахождении нужного окон­чания существительных в косвенных падежах, согласовании в роде и числе глаголов и существительных, трудности употреб­ления местоимений. Желательно, чтобы больной начал схема­тически рисовать предметы, изображенные на рисунках посо­бия, уточняя и называя их детали (например, стол — письмен­ный стол, это его ножки, не ноги, а ножки. Это крышка стола, на ней пишут. Крышки бывают и у других предметов, но у них

•;33

М. К. Шохор-Троцкая

 

другие функции. Ящики стола и т.д. А это кочан капусты. Это листья капусты. Внутри кочана кочерыжка. Кочан круглый. Крепкий. А бывает рыхлый. Капуста бывает свежая... и т.д.). Эти упражнения, закрепленные схематичным рисунком боль­ного, содействуют преодолению амнестических трудностей.

Особое место в системе преодоления амнестических труд­ностей занимают задания на составление кратких письменных предложений, записанных больным по схеме: кто? что делает? где? куда? зачем? и т.д. В этом сказывается роль лобной доли.

подлежащее------- > сказуемое ------- >дополнение и т.д.

Их цель — ограничить многоречивость больного, приучить его к контролю, планированию высказывания по простой сю­жетной картинке, к точности выбора слов, после чего можно перейти к составлению несложных текстов по сериям карти­нок, а затем к самостоятельному написанию рассказов по реп­родукциям (открыткам) бытовых картин русских и зарубежных художников, желательно с юмористическим или историческим сюжетом, чтобы больному было интересно самостоятельно ра­ботать. Рассказ по репродукции больной может написать в те­чение нескольких дней, уточняя детали картины, эпоху, в ко­торую жил художник, и время, им изображенное.

Больные с акустико-мнестической афазией крайне тяжело переживают свой речевой дефект. Иногда они трудны в обще­нии, но отличаются очень высокой трудоспособностью, стрем­лением преодолеть болезнь и в большинстве случаев успешно справляются с этой задачей. Больные с этой формой афазии являются самыми перспективными, возвращаются к работе даже писателя, литературоведа и режиссера, для которого слу-хоречевая память в работе с актерами в высшей степени значи­тельна.

Приведем примерную последовательность заданий.

Задание. Потренируйте зрительную память. Посмотрите на рисунки, закройте их и вспомните, что вы видели.

 

Стратегия и тактика восстановления речи

Булка, суп, яблоко, кувшин, масло, конфеты.

Задание. Посмотрите на рисунки, закройте их и вспомните, что вы видели. Первый ряд рисунков; второй ряд рисунков; третий ряд рисунков.

Рука, арбуз, сахар; флаги, конфеты, цветы; заяц, щука, щенок.

Задание. Помогите больному показать два рисунка из трех, а затем три рисунка из четырех. Сделайте разные комбинации в последовательности рисунков.

Задание. Задание рассчитано на 5 занятий. Прочитайте предложения из трех слов (вопросы: кто? что делает? кого? что? чем?). Найдите их на рисунках. Подчеркните глагол в предложениях. Запишите эти предложения под диктовку.

Мальчик гонит корову в поле. Девочка бегает на коньках. Мама кормит дочку манной кашей. Она держит дочку на коле­нях. Дети выпускают белку из клетки.

Задание. Задание рассчитано на 10 занятий. Попросите больного найти по два числа 7, 2; 6, 5; 9, 4; 8, 3; 1, 7; по три числа 2, 6, 7; 5, 6, 9; 8, 6, 3 и т.д.

Задание. Задание рассчитано на 10 занятий. Попросите больного срисовать вертикально и горизонтально расположен­ные прямоугольники, понять, что большинство окружающих нас предметов имеют форму прямоугольника, квадрата, круга и овала. Попросите сначала срисовать прямоугольники: фла­жок, зеркало, стол, стул, тетрадь, окно, дверь, а затем продол­жить дорисовывание различных геометрических фигур до схе­матического изображения предметов. Предложите больному рассмотреть рисунки в разных разделах «Пособия» и схематич­но их дорисовать, выделяя и дорисовывая основные признаки предмета.

Задание. Существует множество интонаций, которые делят речь на определенные отрезки в два слова, в три слова и т.д.

 

 

Стратегия и тактика восстановления речи

Эти отрезки соответствуют речевому дыханию и имеют особые виды интонации: интонацию начала и интонацию конца и на­зываются синтагмами. Проследите ритм этой интонации при перечислении порядкового счета, названий дней недели и ме­сяцев года:

Один-два, три-четыре, пять-шесть, семь-восемь, девять-де­
сять; понедельник-вторник, среда-четверг, пятница-суббота-
воскресенье; январь-февраль-март; апрель-май-июнь, июль-'
август-сентябрь, октябрь-ноябрь-декабрь.                           ^:

Обратите внимание больного на то, как его голос то повы-' шается, то понижается. Запишите эти самые простые синтаг­мы под диктовку сначала по два, а затем по три, то есть январь-февраль-март, июль-август-сентябрь. У этих синтагм твердая

временная последовательность.

>
Задание. Запишите под диктовку номера телефонов:            _{( t}

121-13-31, 921-11-29, 256-59-41, 291-17-80, 132-88-44, 945-, 54-19, 634-31-87, 281-32-18, 905-15-51, 593-39-25 и т.д. (дикто-. вать можно как телефоны знакомых людей, так и придуман-. ные).

Задание. Запишите под диктовку примеры:

35+16+27=, 74+18+55=, 432+18=, 587+48=, 826-35=,^с
967-89= и т.д.                                                                          >

Задание. Запишите под диктовку, а затем по памяти имена, отчества и фамилии знакомых людей.

Задание. Запишите под диктовку имена, отчества и фами-. лии известных писателей и поэтов.

Иван Андреевич Крылов, Александр Сергеевич Пушкин, Лев Николаевич Толстой, Иван Сергеевич Тургенев, Алексей Максимович Горький, Владимир Владимирович Маяковский и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что больной должен «знать», «прогнозировать» «тематику» задания, опираясь либо на пред-

 

Стратегия и тактика восстановления речи

метные и сюжетные рисунки, либо на числа, фамилии, имена и т.п.

Преодоление аграмматизма при акустико-мнестичес-кой афазии описано в работах Ж.М. Глозман, Н.Г. Калиты, Л.С. Цветковой и других авторов.

В заключение этого раздела считаем необходимым под­черкнуть некоторые особенности лексического состава речи больных с амнестико-семантической и акустико-гностической афазиями, что нужно учитывать при понимании некоторых сторон их речевых расстройств, а следовательно, при выборе соответствующих приемов их преодоления, а также при вопро­се о неназойливом использовании схемы предложения при эф­ферентной моторной и акустико-мнестической афазиях.

Больные с акустико-мнестической афазией чрезвычай­но многоречивы, что объясняется стремлением довести свою мысль до слушателя. Больные осознают, что собеседник за­трудняется в понимании их речи, и пытаются подобрать более точные слова для передачи замысла высказывания, но не нахо­дят этих слов и вторично или третично пытаются найти подхо­дящие слова, которые зачастую заменяются либо местоиме­ниями, либо неудачно найденным словом. Схема предложе­ния, сюжетные рисунки и «слова для справок», данные к рисункам, среди которых больной может найти нужное слово (опять-таки при помощи чтения!), своими рамками и вопроса­ми организуют его речь, восстанавливают функцию называния предмета, действия или его качества, ограничивают его рече­вую активность, восстанавливают необходимое для общения ядро лексикона. Первоначально больному предлагаются ри­сунки на сугубо бытовые темы.

При эфферентной же моторной афазии схема предложе­ния содействует развертыванию фразы, акцентируя его внима­ние на так называемой группе сказуемого. Кстати, надо по­мнить, что аграмматизм этих двух форм афазий весьма разли­чен. Если больные с ЭМА как бы игнорируют флексии

 

Стратегия и тактика восстановления речи               f ^

существительных в косвенных падежах, то аграмматизм боль-j ных с акустике-амнестической афазией прежде всего выявля­ется в смешении больными флексий глаголов в роде, числе и отчасти в точном употреблении и нахождении окончаний мес­тоимений (он, она, они и т.п.). Возникновение же аграмматиз-ма больных с эфферентной моторной афазией возможно пред­упредить на раннем этапе заболевания при помощи разрабо­танной нами в 1960—1966 гг. методики, в основу которой положено стимулирование понимания речи на слух в дорече-вом периоде болезни (побудительной речи, вынуждающей больного выполнять различные действия с предметами). Так, внутренняя речь больного с ЭМА насыщается лексикой груп­пы сказуемого, интонационным выделением при помощи ло­гического ударения поочередно то глагола, контролируемого логопедом движением больного, то переносом логического ударения на предлог (куда положить тот или иной предмет), то на флексии существительного и т.д.

Несколько слов об особенностях лексического состава ре­чи при амнестико-семантической и акустико-мнестической афазиях. У больных с амнестико-семантической афазией ядро лексикона сохранно, и нарушенным является многозначность слова, квазипространственность его многотысячных семанти­ческих связей, амнестические же трудности компенсируются кратким описанием инвариантной функции предмета: лож­ка — «то, чем едят», морковь — «сладкая, растет на грядке», т. е. в основе элементарных амнестических трудностей лежит нарушение произвольного, навязанного извне задания на­звать предмет, обусловленного прежде всего, как и при «про­водниковой» парциальной афферентной моторной афазии, вторичным нарушением тонуса проводящих путей глубинных отделов мозга, которые благополучно справляются с непри­нужденной, ситуативной речью и нарушаются при «команде» извне.

Особенности нарушения лексического состава речи боль­ных с акустико-мнестической афазией отличаются от амнести-

М. К. Шохор-Троцкая

ко-семантической афазии тем, что при последней нарушается прежде всего ядро лексикона, о чем свидетельствует обилие вербальных парафазии, не наблюдаемых при амнестико-се-мантической афазии. Изучение вербальных парафазии, про­веденное Э.С. Бейн (1977, 1961), И.Т. Власенко (1990), мно­гократно наблюдаемых и собираемых нами, показывает, что вербальные замены у больных с акустико-мнестической афа­зией изящны, абстрактны, не всегда объяснимы, например, «Спрячь хлеб в гардероб», «Волк увидел охотников и деликатно скрылся в кустах», стена — «простыня» и т.п. Как показал про­водимый нами эксперимент, при использовании ассоциатив­ного словаря русского языка больных с разными видами афа­зии (к сожалению, не опубликованного), при акустико-мнес­тической афазии страдают прежде всего ближние лексические ассоциативные связи, и весьма сохранны редкие, далекие ассо­циативные связи: рука — «позвольте вашу ручку», «ручки для поцелуев», «прелесть»; герой — «в романе, на сцене, в кино»; актер — «шут, парик» и т.п. Наиболее полно особенности на­рушения словесного мышления взрослых и детей с наруше­ниями речи освещены в работах И.Т. Власенко (1973, 1990).

Этими семантическими особенностями больных и продик­тованы помещенные в нашем пособии «Коррекция сложных речевых расстройств» задания, в том числе и по восстановле­нию у них речевых ассоциаций, конкретизации инварианта значения слова и многозначности слов. Э.С. Бейн считала, с чем согласны и мы, что в амнестических трудностях больных с акустико-мнестической афазией лежат и стертые представле­ния о звуковом составе слов, легко заменяемых более частот­ными местоимениями и глаголами. Это может объясняться и тем, что очень часто наблюдается комплексная акустико-гнос-тическая и акустико-мнестическая афазия, при которой неред­ко либо спонтанно восстанавливается фонематический слух, либо по преодолении нарушений фонематического слуха в процессе логопедических занятий выявляются все признаки акустико-мнестической афазии. Акустико-мнестическая афа-

Стратегия и тактика восстановления речи

зия у правшей и левшей абсолютно одинакова и весьма пер­спективна в плане ее преодоления в течение полутора-двух лет систематических занятий, опирающихся на раннем этапе прежде всего на феномен смыслового прогнозирования в про-

1 цессе ситуативной речи, а на поздних этапах на восстановле­ние чтения и написание сложных текстов по репродукциям картин, то есть на освоение всего объема лексикона родного языка в процессе планирования высказывания и изжития воз­можно скрытых следов нарушения фонематического слуха,

' явно участвующего в реализации письменной речи.

13. ПРЕОДОЛЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Наиболее подробно тактика преодоления динамической афазии разработана Л.С. Цветковой (1972, 1985 и др.)ь> T.B. Ахутиной и отчасти нами.

Динамическая афазия — одна из самых сложных и с трудом» поддающихся восстановлению форм афазии. Она возникает^ при обширном порождении третичных полей лобной доли,! имеющих самое большое число нисходящих и восходящих «проводников» с передними отделами первого функциональ-I ного блока, активирующими лобную долю.

В клинике сосудистых заболеваний головного мозга дина­мическая афазия наблюдается довольно редко. Как правило, она встречается в комплексе с эфферентной моторной афазией и оказывается ее конечным этапом восстановления, то есть первоначально преодолеваются явления эфферентной мотор­ной афазии, восстанавливаются элементарная устная речь, чтение и письмо, а затем, на поздних этапах, преодолеваются компоненты динамической афазии.

Для динамической афазии характерно нарушение самой начальной стадии речевого общения: речевая инициатива, ее пусковой момент и постоянная активация канвы речи, состоя­щей из плана или программы высказывания.

Больной с динамической афазией прекрасно повторяет

М. К. Шохор-Троцкая

слова и короткие предложения, односложно отвечает, заим­ствуя слова из вопроса. Весьма свободно читает и пишет под диктовку несложные предложения, но не может пересказать прочитанное, а нередко не может и понять смысл прочитанно­го, так как чтение больного не аналитическое, он не улавлива­ет план текста и его замысел. Больной не может решить про­стейшую арифметическую задачу, так как не может составить план действия. При этом остается относительно сохранным практический интеллект больного, ведение домашнего хозяй­ства и т.д. Нередко в речи больного наблюдаются не только по­вторы слов, входящих в вопрос, но и повторы движений (эхо-лалия и эхопраксия). Речь больного очень замедленна, с пау­зами.

Как помочь больному? За счет чего идет восстановление? Прежде всего надо помнить, что бытовые навыки у больных остаются сохранными. С них и надо начинать. Задания боль­ному начинаются с просьб что-либо сделать и оречевить свои действия. Таким образом, сначала больной слышит то, что ему надо сделать, например, отнести посуду на кухню, сходить к окулисту, раздать больным лекарства, а затем он должен отве­тить на вопрос, что им было сделано, как он это сделал, какие у него были трудности при выполнении задания (уронил вил­ку, поднял ее и т.д.). Все действия больного оречевляются, об­суждаются, причем необходимо отмечать успехи больного и не замечать неудачи. В нашем «Пособии» даются задания на об­суждение плана приготовления пищи, уборки и т.п., затем на смену этим занятиям приходят инсценировки на различ­ные бытовые темы, восстановление предложения из заданных слов, составление вариантов предложений, заканчивание при­даточных предложений и придумывание главного предло­жения.

Больному предлагается составить вопросы к сюжетным картинам, использовать обращение к членам семьи или знако­мым по имени и отчеству, задать вопросы на темы дня.

Стратегия и тактика восстановления речи

Для восстановления плана высказывания надо помочь больному составить вопросы к каждому предложению читае­мого текста. Опираясь на эти вопросы, ему легче пересказать текст. Восстановлению планирования высказывания содейст­вует использование серий сюжетных картинок из жизни детей, к которым больной сначала составляет вместе с родственника­ми вопросы, а затем уже и рассказ, также решаются простые арифметические примеры. Больные с динамической афазией аспонтанны, благодушны, поэтому нуждаются в постоянной стимуляции к занятиям. Одним из условий успешного восста­новления речи является заинтересованность больного в работе с логопедом: обсуждение спортивных передач и т.п.

Приведем несколько примеров заданий больному.

Задание № 1. Помогите больному ответить на вопросы, ис­пользуя падежные окончания местоимений «вы» и «мы», «я», «мои».

Куда вы идете? Кто ваши (твои) друзья? Кому вы пишете (ты пишешь) письмо? Откуда вернулся ваш сын? Сколько у вас детей? Когда вы поедете в санаторий? Долго ли будет длиться дождливая погода?

Задание № 2. Ответьте на вопросы, заканчивая предложе­ние.

Где ты вчера был вечером? Я вчера был.......... Куда ты се-

годня пойдешь? Я пойду.......... Где лежат очки? Они лежат

.......... Куда вы поставили палку? Она стоит.......... Где сейчас

врач? Он сейчас.......... Где сейчас можно найти врача? Он в со-

седней.......... Куда принесли обед? Обед принесли в.......... Где

можно курить? У нас не курят. Но все же, где можно здесь ку­рить? Курить можно только.......... Куда можно выкинуть

мусор? Его можно выкинуть..........

Задание № 7. Расскажите, как квасят капусту.

Во что уложили капусту? Что положили на крышку кадки? Зачем? Куда потом поставили кадку с капустой? Когда капуста

М. К. Шохор-Троцкая

будет готова? Как вы помогали квасить капусту? Как вы думае­те, какая будет капуста?

Слова для справок: кадка, нашинковать, нарезать, нару­бить, нож, сечка, посолить, погреб, чтобы, не, прохладное место, испортиться, вкусная, просолилась.

Задание № 8. По аналогии с предыдущим заданием расска­жите, как варят щи.

Задание № 9. Расспросите о поездке в санаторий. Задайте логопеду вопросы со словами:

Когда? Через несколько дней? На сколько дней? Когда вер­нетесь? Когда уезжаете? Куда поедете? Что будете делать в са­натории? Что будете читать? Кому напишете письма? О чем напишете логопеду?

Постепенно инициатива беседы должна перейти к боль­ному.

Рекомендуем широко использовать рисунки X. Бидстру­па. (Рисунки из книг X. Бидструпа ксерокопируются и наклеи­ваются для длительного пользования на листы тонкого кар­тона.)

Задание № 20. Рисунок X. Бидструпа «Пора спать!». Зада­ние стимулирует ответы больного на вопросы логопеда.

Любят ли дети укладываться спать? Что они предпочитают делать? Мама говорит своему сыну: «Уже восемь часов!» А ему, конечно, совершенно безразлично, восемь или сто часов. Счастливые часов не наблюдают! Но что делает решительная мама? И какие звуки произносит малыш? Что взяла мама, что­бы успокоить сынишку? А он опять не спит. Что еще сделала мама? Куда она улеглась? И что с мамой стало? Она, наверное, очень устала? А малыш! Как здорово, что мама спит! Чем он опять занялся?

Задание № 21. Прочтите и перескажите.

Ох уж эти взрослые! Совсем не понимают детей! Что реши­ла купить своему внуку бабушка? Долго ли она выбирала для

 

Стратегия и тактика восстановления речи

внука книгу? Кажется, нашла! Как бабушка шла домой? Она от радости, кажется, не шла, а бежала! И как встретил ее внук? Бабушка читала ему книгу и громко смеялась! А внук? Что ста­ло с внуком? Аи да бабушка! Аи да интересная книжка!

А теперь сами составьте рассказ по этим рисункам. Приду­майте название рассказа.

Задание № 22. А это довольно грустная история. Рассмот­рите рисунки и ответьте на вопросы. Придумайте название рассказа.

Зачем пришел немолодой мужчина в магазин? О чем он мечтал и что он купил? Были ли доволен он своей покупкой? Что случилось на улице? Куда ветер унес новую, красивую шляпу? Чем достал мужчина шляпу из лужи? В каком виде ока­залась шляпа? Что он решил с ней сделать? Куда он ее поло­жил и зачем? Кто подошел и сел на скамейку? На что плюхну­лась полная дама? Чем она возмутилась? Что стало с ее пальто? А что стало с его шляпой? Каково состояние нашего неудач­ника? И что все же он с ней, с этой жуткой шляпой, сделал? И вдруг, о, чудо! На огороде стояло чучело в шляпе. И т.д.

Мы привели задания, которые больной выполняет в про­цессе чтения, однако при обширных поражениях лобной доли вследствие опухолевого процесса, обширной травмы лобной доли и глубоких отделов мозга перспектива восстановления активности может затянуться на годы. (См. труды НИИ ней­рохирургии им. Бурденко под ред. Т.А. Доброхотовой и др., 1991.)

14. ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОДКОРКОВОЙ ДИСФАЗИИ

При поражении подкорковых отделов мозга возникают своеобразные флуктуативные нарушения речи. Флуктуация (от лат. fluctuatio — колебание) суть «случайные отклонения на­блюдаемых физических величин от их средних значений. Флуктуация происходит у любых величин, зависящих от слу-

М. К. Шохор-Троцкая

чайных факторов» (БСЭ, т. 27, с. 504). Флуктуации имеют мес­то во всех явлениях жизни, так, например, нарушения речи и сознания наблюдаются не только в остром периоде болезни при многих инфекционных заболеваниях, но и в состоянии нервного шока, растерянности, невнимательности. Невнима­тельность! Внимание! Погруженный в какой-либо вид инте­ресной для него деятельности, человек становится рассеян­ным. В норме внимание, сосредоточенность на восприятии смысла воспринимаемой на слух речи, замысла высказывания, «отбрасывает ненужные» элементы слышимого, но иногда тре­бует повторения и уточнения.

Основная функция первого функционального блока, блока тонуса и бодрствования, имеет обязательную колебательную функцию от бодрствования к покою в связи с тем или иным видом утомления или болезненного состояния. В связи с этим нарушения речевых функций, именуемых «подкорковой афа­зией», скорее всего следует называть флуктуативными, функ­циональными расстройствами речи, обусловленными тем, что связующие третичные поля коры головного мозга массивные восходящие и нисходящие проводящие пути в одних случаях, то есть при поражении коры головного мозга, являются истин­ными афазическими расстройствами, в других же — при пора­жении глубинных структур мозга, «белого вещества», высти­лающего своими проводящими путями все извилины коры головного мозга, различные ядра подкорковых отделов голов­ного мозга, речевые «дисфазические» расстройства являются вторичными как не обеспечивающие активность, бодрствование коры головного мозга. Взаимозамещающие функции ядер под­корковых отделов мозга и сохранность третичных полей коры головного мозга приводят к весьма быстрой редукции «под­корковых афазий», что не характерно ни для корковой дина­мической афазии, ни для амнестико-семантической и вариан­тов оптико- и акустико-мнестической афазий.

Существовавшее на протяжении более двух столетий пред­ставление о мозжечке как структуре мозга, контролирующей

 

Стратегия и тактика восстановления речи

[ движения, в последние годы дополнилось новыми данными об

| участии его филогенетически наиболее молодой части — не-

_; оцеребеллюма (серого вещества как коры) в реализации выс-

ших психических функций (ВПФ). Спектр нарушений ВПФ

i при поражении мозжечка разнообразен и включает нарушение

! внимания в виде трудностей его переключения, нарушение ра-

| бочей (оперативной) памяти и обучения, нарушение планиро-

| вания и контроля деятельности, требующей выполнения зада-

ний и действий в строгой последовательности, трудности зри-

' тельно-пространственного восприятия. Концепция о значении

мозжечка в развитии когнитивных (познавательных) процес- •

сов, включая речевые нарушения, является новой и разрабаты-

вается с начала 90-х гг. XX в. Ее основным положением, осно-

ванным на анатомических, экспериментальных, клинических

данных и методах функциональной нейровизуализации, явля-

ется то, что мозжечок участвует в обработке информации, по-

ступающей не только от двигательных зон коры головного

мозга, но и от областей, связанных с когнитивными (то есть

ВПФ), в том числе и речевыми, функциями. В целом концеп-

ция может рассматриваться как частный пример сформулиро-

ванного А.Р. Лурия еще в 70-е годы представления о трех

функциональных блоках, обеспечивающих целостную деятель-

ность головного мозга. Анатомической основой влияния моз-

жечка на ВПФ являются его обширные связи с корой различ-

ных отделов обоих полушарий мозга, в первую очередь с ассо-

циативными полями лобных долей.

Описания расстройства ВПФ при инфарктах мозжечка единичны в отечественной и зарубежной литературе. Эти из­менения среди выборочных больных с различными по ло­кализации инфарктами в полушариях мозжечка обычно не­грубые и обнаруживаются только при нейропсихологическом осмотре, оставаясь вне внимания невропатологов. Они вклю­чают снижение рабочей памяти, внимания, трудности зритель­но-пространственного восприятия, приобретения новых зна­ний и навыков. Больными они определяются как забывчи-