Глава 2. Лечебная тактика при лихорадке показания к назначению жаропонижающих препаратов

  Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры тела, а в тех случаях, когда это показано, ее не следует непременно снижать до нормальных показателей. Общее состояние и самочувствие ребенка улучшаются уже при понижении температуры тела на 0,5-1,0°С. В этот период внимание должно быть сосредоточено на уходе за пациентом и на немедикаментозной поддержке. Такие мероприятия как обтирания тела ребенка водой комнатной температуры и дополнительное введение жидкости в виде чая, компота, соков, минеральной воды, снижают, как правило, болезненное чувство дискомфорта. Предупредить развитие обезвоживания и гипонатриемии в результате потери жидкости и солей при высокой температуре позволяют низкоосмолярные глюкозо-солевые растворы, такие как Регидрон и Регидрон-Био. В ограничении активности и постельном режиме нуждаются дети при плохом самочувствии. Современные представления о биологическом значении лихорадки позволили определить оптимальные уровни температуры для ее коррекции. К примеру, для здоровых детей старше 3 месяцев лихорадка в пределах 39,0-39,5 С не представляет угрозы в виде осложнений, о чем свидетельствуют клинические наблюдения. Для детей младше 3 месяцев активно снижать температуру рекомендуется уже при температуре тела выше 38,0С.   

Анализ применения жаропонижающих препаратов на практике у детей свидетельствует, что жаропонижающие медикаментозные средства часто назначаются пациентам необоснованно.                            Это тем более очевидно на фоне данных о том, что при лихорадочных заболеваниях температура тела редко поднимается выше 39,0-39,5С, является проявлением защитной реакции организма в виде интенсивного иммунного ответа и не представляет опасности для пациента с неотягощенным преморбидным фоном. К сожалению, на педиатрических участках детям с острыми респираторными инфекциями назначают жаропонижающие препараты в 95% случаях, о чем свидетельствуют статистические обзоры. 93% маленьких пациентов получают антипиретические препараты даже при температуре ниже 38,0°С.

 Опасность назначения жаропонижающих средств обусловлена не только  неоправданным по отношению к степени выраженности лихорадки их применением, но также  курсовым, а не разовым назначением. Купирование температурной реакции организма выходит на первый план, отодвигая решение вопросов диагностики и этиотропной терапии. Повторное назначение антипиретиков с целью предотвращения нового подъема температуры искажает клиническую картину болезни и снижает интенсивность иммунного ответа. Не стоит забывать о том, что сама лихорадка, особенности ее течения имеет диагностическую ценность. Таким образом, должны быть  достаточные основания для снижения температуры, и, тем более, для повторного применения антипиретических препаратов.

Показания к снижению температуры.

У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев:

- при температуре тела выше 39,0-39,5°С; и/или

- при наличии мышечной или головной боли;

- при шоке.

У детей до 3 месяцев жизни:

- при температуре выше 38,0°С.

У детей с заболеваниями сердца, легких, ЦНС:

- при температуре тела выше 38,5°С.

Бесконтрольное применение жаропонижающих средств, особенно курсовое, создает иллюзию благополучия и обуславливает запоздалое назначение этиотропных средств.

Фебрильные судороги в анамнезе  не являются показанием к раннему и настойчивому снижению температуры, поскольку  жаропонижающие препараты не предотвращают развития судорог. Этим пациентам при повышении температуры рекомендуется вводить диазепам.

В настоящее время в детской практике широко применяются два жаропонижаюших препарата: ибупрофен и парацетамол. Эти препараты способны быстро и эффективно снижать температуру тела, имеют большой разрыв между терапевтической и токсической дозами, выпускаются в удобных формах: жидкой, таблетированной и в форме суппозиториев.                   Ибупрофен является единственным НПВП, разрешенным в детской практике в качестве антипиретического средства. Он обладает центральным и периферическим действием, оказывает помимо жаропонижающего анальгезирующий и противовоспалительный эффект.  Рекомендуемая разовая  доза составляет 5-10мг/кг с интервалом 6-8 часов, но не более 30мг/кг в сутки. Нежелательно назначение детям моложе 3 месяцев (с массой тела менее 5кг) и больным с ветряной оспой из-за возможности стрептококкового фасциита. Ибупрофен предпочтителен для назначения при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом и при болевых реакциях, сопровождающих повышение температуры.                                                                      Парацетамол, часто применяемое жаропонижающее средство в педиатрии, обладает в основном центральным действием. При назначении внутрь разовая доза парацетамола составляет 15 мг/кг с повторным назначением (при показании) через 4 часа, а у новорожденного ребенка через 8-12 часов. Разовая доза препарата при назначении в свечах – 20 мг/кг, суточная доза - 60 мг/кг.

Комбинированные схемы применения ибупрофена и парацетамола не рекомендуются в связи с большим риском поражения почек. При «бледной» лихорадке, которая сопровождается централизацией кровообращения, используют в виде внутримышечных инъекций дроперидол в дозе 0,1 мл/кг 0,25% раствора и никотиновую кислоту в дозе 0,2 мл на год жизни 1% раствора. В качестве жаропонижающих средств в детской практик запрещены следующие препараты: амидопирин, антипирин, фенацетин, аспирин (ацетилсалициловая кислота), анальгин (метамизол натрия), найз (нимесулид).