Этиология и патогенез фебрильных судорог

 Более низкий порог судо­рожной активности - особенность головного мозга детей. Лихорадка инициирует каскад реакций: клетки (главным образом моноциты, а также клетки микроглии и астроглии) экспрессируют и высвобождают эндогенные провоспалительные цитокины, обладающие пирогенными свойствами. Простагландины, особенно PGE₂, которые высвобож­даются в передних ядрах гипоталамуса, действуют подоб­но медиаторам, опосредующим пирогенный эффект путем изменения установочной точки в гипоталамусе. Некоторые популяции нейронов, в том числе нейроны гиппокампа, имеют рецепторы различных цитокинов.  Провоспалительные цитокины и цитокины, индуцирующие лихорадку,  оказывают прямое действие на возбудимость нейронов, а следовательно, и на судорожный порог.

   Фебрильные судороги чаще всего связывают с вирусной инфекцией, в том числе  герпес-вирусом 6-готипа (характерны серийные, длительные очаговые судороги). Бактериальная инфекция реже ассоциируется с судорожным синдромом.

  Существует риск развития фебрильных судорог после введения   АКДС вакцины (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь-краснуха-паротит – на 8-15-й день), он составляет соответственно 6-9 и 25-34 случая на 100 тыс. вакцинированы.  Роль  перинатальных факторов (осложнения беременности, недоношенность) в возникновении фебрильных судорог на практике не подтверждается. У большинства детей с фебрильными судорогами преморбидный фон не отягощен, они не отстают в развитии. Напротив,

  наследственные факторы играют значительную роль: конкордантность монозиготных близнецов намного выше, чем дизиготных, у 10-20% родителей и сибсов детей с фебрильными судорогами они были в детстве. Нашла подтверждение ассоциация фебрильных судорог с полиморфизмом гена ТНФ-альфа (238/G). Наиболее близка к реальной полигенетическая модель фебрильных судорог в семьях с пробандом с одним эпизодом фебрильных судорог; повторные эпизо­ды фебрильных судорог описываются моделью аутосомно-доминантного наследования со сниженной пенетрантностью патологического гена.

По современным представлениям склонность к фебрильным судорогам связана с определенными локусами (8q13-21,19p, 2q23-24, 5ql4-15), характер наследования – аутосомно-доминантный (OMIM 121210, В)

 Повторные эпизоды судорог сопровождают пациента с новым заболеванием, сопровождающимся лихорадкой, в 30-35% (первый  эпизод – в 17%, второй – в 9%, третий – в 6% случаев). Наиболее высок риск повторных эпизодов судорог   у детей первого года жизни, он составляет 50-65%.

Факторы риска возникновения повторных судорог:                

• ранний возраст во время 1-го эпизода;

• фебрильные судороги в семейном анамнезе;

• развитие судорог при невысокой температуре тела;

∙  короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами.

 При наличии 4 факторов риска повторные судороги наблюдают в 70% случаев,  при их отсутствии –  в 20% случаев.

Выделяют также дополнительные факторы риска повторных фебрильных судорог:

• отклонения в развитии ребенка;

• приступы афебрильных судорог в анамнезе;

• эпилепсия в семейном анам­нез.

  Прогноз развития детей в возрасте 1-3 лет, перенесших фебрильные судороги, благоприятный. Это касается их психомоторного развития, поведения, успеваемости. Исключение составляют случаи,сопровождавшиеся эпилептическим статусом или афебрильными судорогами.

 Согласно современной концепции фебрильные судороги  не являются еди­ной нозологической формой, а представляют собой синдром, объединяющий несколько нозологических единиц. Лихорадка при этом рассматривается как провоцирующий фактор, реализующий свое действии в разных обстоятельствах. По определению Международной лиги по изучению эпилепсии (ILAE) под фебрильными понимают судороги, возникающие после 1-го месяца жизни у детей с фебрильным заболеванием, не связанным с нейроинфекцией, а также без перенесенных ранее неспровоцированных судорог и не удовлетворяющих критериям других острых симптоматических судорожных эпизодов.

  Относительно высокая (4-10%) частота эпилепсии у родителей и сибсов пациентов с фебрильными судорогами позволяет говорить о возможной связи фебрильных и афебрильных судорог, имеющих генетическое прерасположение.

Риск развития эпилепсии у детей с фебрильными судорогами зависит от ряда факторов:

. возраст первого эпизода;

. количество эпизодов;

. отягощенный семейный анамнез по эпилепсии;

. аномалии развития нервной системы и неврологические нарушения при рождении;

. характер судорог (являются судороги простыми, либо сложными и длительными);

. отставание ребенка в развитии.

Вероятность эпилепсии в зрелом возрасте возрастает с 6-8% до 49% по мере накопления факторов риска.

  Простые судороги в клинической практике встречаются чаще чем сложные, имеют продолжительность 2-5 мин, возникают в самом начале заболевания при температуре 39,0 С, носят генерализованный характер (генерализованные кло­нические и тонико-клонические). Реже встречаются простые атонические,  тонические приступы с вовлечением лицевой и дыхательной мускулатуры и сложные судороги продолжительностью более 15 минут.

С целью выяснения причины лихорадки, осложненной судорожным синдромом, проводят общепринятые исследования, которые могут быть расширены по показаниям. Следует иметь в виду, что на электроэнцефалограмме после фебрильных судорог регистрируется медленноволновая активность, которая сохраняется недолго (несколько дней). 

Специальное обследование рекомендуется провести ребенку со сложными судорогами, тогда как при первом эпизоде простых фебрильных судорог  необходимости в расширении протокола обследования нет.

 Электроэнцефалография показана при сложных судорогах (длительных, повторных или фокальных). Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга рекомендованы детям с очаговой неврологической симптоматикой, при фокальных судорогах и/или признаках внутричерепной гипертензии.

Во время лихорадочного заболевания ошибочно за судороги мож­но принять озноб и непроизвольные движения ребенка. В отличие от судорог при ознобе дрожь видна во всем теле, кроме лицевые  и дыхательные мышцы, и не сопрово­ждается потерей сознания.

Судороги могут быть вызваныэлек­тролитными нарушениям у ребенка с заболеваниями обмена веществ и  клиническими проявлениями дегидратации, рвотой и/или диареей.

Дифференциальный диагноз у ребенка с температурой и судорогами  проводят прежде всего с менингитом и энцефалитом.  Сочетание менингеальных симптомов, беспокойства, рвоты  делают целесообразным проведение люмбальной пункции. При этом  исследование ликвора у всех детей грудного возраста с фебрильными судорогами не явля­ется общепризнанной необходимостью. Рекомендовано наблюдение за такими пациентами не менее 4 часов после купирования фебрильных судорог.

Лечебная тактика в остром периоде фебрильных судорог включает мероприятия, направленные на купирование судорожного припадка, а также терапию в период после купирования судорог. Эффективнее всего судорожный припадок купируется  путем внутривенного введения диазепама или лоразепама, а также назального или буккального введения мидазолама. Ребенка с генерализованным судорожным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждении зубов; при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении лихорадки вводят жаропонижающие сред­ства: ибупрофен 10 мг/кг, парацетамол в дозе 15 мг/кг, при невозможности егоперорального приема – внутримышечно метамизол натрия (50% раствор – по 0,1 мл на 1 год жизни); имеют значение и физические методы охлаждения (обтирание водой ком­натной температуры).

Препараты выбора для купирования судорог:

• диазепам (0,5 % раствор – 5 мг/мл), в/м или в/в по 0,2-0,4 мг/кг (не быстрее 2 мг в мин) или ректально 0,5 мг/кг, но не более 10 мг. Затем детям до 2 лет рекомендуется ввести 100 мг пиридоксина; или

• лоразепам в/в 0,05-0,1 мг/кг (за 2-5 мин); или

• мидазолам 0,2 мг/кг внутрь (буккально) или в виде капель в нос.

В случае продолжения судорог через 5 мин вводят:

• повторно диазепам в/в или ректально (но не более чем 0,6 мг/кг за 8 ч), лоразепам или мидазолам; или

•  фенитоин в/в в дозе насыщения – 20 мг/кг – не более 25 мг в мин (разводят 0,9% раствором натрия хлорида, т. к. он преципитирует в растворе глюкозы).

При отсутствии эффекта можно ввести:

• вальпроевую кислоту в/в (2 мг/кг, затем капельно – по 6 мг/кг в час; для инфузионной терапии 400 мг препарата разводят в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5-30 % раствора глюкозы); или

• натрия оксибат в/в 100 мг/кг (20% раствор на 5 % растворе глюкозы); или

наркоз.

 Несмотря на то, что фебрильные судороги, в том числе повторные эпизоды, не оказывает небла­гоприятного влияния на развитие ребенка и его поведение, в ряде случаев целесообразно назначить превентивную терапию. С целью предупреждения развития эпилепсиипревентивная терапия рекомендуется детям со сложными фебрильными судо­рогами, у которых  диагностирована эпилептическая активность.

Длительная превентивная терапия снижает риск развития повторных фебрильных судорог (длительное назначение противосудорожных средств, таких как фенобарбитал, примидон и вальпроевая кислота), но сопровождается большим числом побочных эффектов и не уменьшает риск развития афебрильных судорог. Длительное лечение противосудорожными средствами детей с простыми  фебрильными  судорогами не рекомендуется. Регулярное введение жаропонижающих средств (например, парацетамол 4 раза в день) не  предотвращает судороги на фоне нового фебрильного эпизода и не имеет преимуществ  перед введением того же препарата только по достижении температуры 38,0^оС и выше. Выбор жаропонижающего средства (парацетамол или ибупрофен) также не влияло на прогноз.