double arrow

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ


 Более низкий порог судо­рожной активности - особенность головного мозга детей. Лихорадка инициирует каскад реакций: клетки (главным образом моноциты, а также клетки микроглии и астроглии) экспрессируют и высвобождают эндогенные провоспалительные цитокины, обладающие пирогенными свойствами. Простагландины, особенно PGE2, которые высвобож­даются в передних ядрах гипоталамуса, действуют подоб­но медиаторам, опосредующим пирогенный эффект путем изменения установочной точки в гипоталамусе. Некоторые популяции нейронов, в том числе нейроны гиппокампа, имеют рецепторы различных цитокинов.  Провоспалительные цитокины и цитокины, индуцирующие лихорадку,  оказывают прямое действие на возбудимость нейронов, а следовательно, и на судорожный порог.

  Фебрильные судороги чаще всего связывают с вирусной инфекцией, в том числе  герпес-вирусом 6-готипа (характерны серийные, длительные очаговые судороги). Бактериальная инфекция реже ассоциируется с судорожным синдромом.

 Существует риск развития фебрильных судорог после введения   АКДС вакцины (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь-краснуха-паротит – на 8-15-й день), он составляет соответственно 6-9 и 25-34 случая на 100 тыс. вакцинированы.  Роль  перинатальных факторов (осложнения беременности, недоношенность) в возникновении фебрильных судорог на практике не подтверждается. У большинства детей с фебрильными судорогами преморбидный фон не отягощен, они не отстают в развитии. Напротив,




 наследственные факторы играют значительную роль: конкордантность монозиготных близнецов намного выше, чем дизиготных, у 10-20% родителей и сибсов детей с фебрильными судорогами они были в детстве. Нашла подтверждение ассоциация фебрильных судорог с полиморфизмом гена ТНФ-альфа (238/G). Наиболее близка к реальной полигенетическая модель фебрильных судорог в семьях с пробандом с одним эпизодом фебрильных судорог; повторные эпизо­ды фебрильных судорог описываются моделью аутосомно-доминантного наследования со сниженной пенетрантностью патологического гена.

По современным представлениям склонность к фебрильным судорогам связана с определенными локусами (8q13-21,19p, 2q23-24, 5ql4-15), характер наследования – аутосомно-доминантный (OMIM 121210, В)

 Повторные эпизоды судорог сопровождают пациента с новым заболеванием, сопровождающимся лихорадкой, в 30-35% ( первый  эпизод – в 17%, второй – в 9%, третий – в 6% случаев). Наиболее высок риск повторных эпизодов судорог  у детей первого года жизни, он составляет 50-65%.

Факторы риска возникновения повторных судорог:                

• ранний возраст во время 1-го эпизода;

• фебрильные судороги в семейном анамнезе;

• развитие судорог при невысокой температуре тела;



 короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами.

 При наличии 4 факторов риска повторные судороги наблюдают в 70% случаев,  при их отсутствии –  в 20% случаев.

Выделяют также дополнительные факторы риска повторных фебрильных судорог:

• отклонения в развитии ребенка;

• приступы афебрильных судорог в анамнезе;

• эпилепсия в семейном анам­нез.

  Прогноз развития детей в возрасте 1-3 лет, перенесших фебрильные судороги, благоприятный. Это касается их психомоторного развития, поведения, успеваемости. Исключение составляют случаи,сопровождавшиеся эпилептическим статусом или афебрильными судорогами.

 Согласно современной концепции фебрильные судороги  не являются еди­ной нозологической формой, а представляют собой синдром, объединяющий несколько нозологических единиц. Лихорадка при этом рассматривается как провоцирующий фактор, реализующий свое действии в разных обстоятельствах. По определению Международной лиги по изучению эпилепсии (ILAE) под фебрильными понимают судороги, возникающие после 1-го месяца жизни у детей с фебрильным заболеванием, не связанным с нейроинфекцией, а также без перенесенных ранее неспровоцированных судорог и не удовлетворяющих критериям других острых симптоматических судорожных эпизодов.

  Относительно высокая (4-10%) частота эпилепсии у родителей и сибсов пациентов с фебрильными судорогами позволяет говорить о возможной связи фебрильных и афебрильных судорог, имеющих генетическое прерасположение.



Риск развития эпилепсии у детей с фебрильными судорогами зависит от ряда факторов:

. возраст первого эпизода;

.количество эпизодов;

. отягощенный семейный анамнез по эпилепсии;

.аномалии развития нервной системы и неврологические нарушения при рождении;

. характер судорог (являются судороги простыми, либо сложными и длительными);

. отставание ребенка в развитии.

Вероятность эпилепсии в зрелом возрасте возрастает с 6-8% до 49% по мере накопления факторов риска.

  Простые судороги в клинической практике встречаются чаще чем сложные, имеют продолжительность 2-5 мин, возникают в самом начале заболевания при температуре 39,0 С, носят генерализованный характер (генерализованные кло­нические и тонико-клонические). Реже встречаются простые атонические,  тонические приступы с вовлечением лицевой и дыхательной мускулатуры и сложные судороги продолжительностью более 15 минут.

С целью выяснения причины лихорадки, осложненной судорожным синдромом, проводят общепринятые исследования, которые могут быть расширены по показаниям. Следует иметь в виду, что на электроэнцефалограмме после фебрильных судорог регистрируется медленноволновая активность, которая сохраняется недолго ( несколько дней). 

Специальное обследование рекомендуется провести ребенку со сложными судорогами, тогда как при первом эпизоде простых фебрильных судорог  необходимости в расширении протокола обследования нет.

 Электроэнцефалография показана при сложных судорогах (длительных, повторных или фокальных). Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга рекомендованы детям с очаговой неврологической симптоматикой, при фокальных судорогах и/или признаках внутричерепной гипертензии.

Во время лихорадочного заболевания ошибочно за судороги мож­но принять озноб и непроизвольные движения ребенка. В отличие от судорог при ознобе дрожь видна во всем теле, кроме лицевые  и дыхательные мышцы, и не сопрово­ждается потерей сознания.

Судороги могут быть вызваныэлек­тролитными нарушениям у ребенка с заболеваниями обмена веществ и  клиническими проявлениями дегидратации, рвотой и/или диареей.

Дифференциальный диагноз у ребенка с температурой и судорогами  проводят прежде всего с менингитом и энцефалитом.  Сочетание менингеальных симптомов, беспокойства, рвоты  делают целесообразным проведение люмбальной пункции. При этом  исследование ликвора у всех детей грудного возраста с фебрильными судорогами не явля­ется общепризнанной необходимостью. Рекомендовано наблюдение за такими пациентами не менее 4 часов после купирования фебрильных судорог.

Лечебная тактика в остром периоде фебрильных судорог включает мероприятия, направленные на купирование судорожного припадка, а также терапию в период после купирования судорог. Эффективнее всего судорожный припадок купируется  путем внутривенного введения диазепама или лоразепама, а также назального или буккального введения мидазолама. Ребенка с генерализованным судорожным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждении зубов; при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении лихорадки вводят жаропонижающие сред­ства: ибупрофен 10 мг/кг, парацетамол в дозе 15 мг/кг, при невозможности егоперорального приема – внутримышечно метамизол натрия (50% раствор – по 0,1 мл на 1 год жизни); имеют значение и физические методы охлаждения (обтирание водой ком­натной температуры).

Препараты выбора для купирования судорог:

• диазепам (0,5 % раствор – 5 мг/мл), в/м или в/в по 0,2-0,4 мг/кг (не быстрее 2 мг в мин) или ректально 0,5 мг/кг, но не более 10 мг. Затем детям до 2 лет рекомендуется ввести 100 мг пиридоксина; или

• лоразепам в/в 0,05-0,1 мг/кг (за 2-5 мин); или

• мидазолам 0,2 мг/кг внутрь (буккально) или в виде капель в нос.

В случае продолжения судорог через 5 мин вводят:

• повторно диазепам в/в или ректально (но не более чем 0,6 мг/кг за 8 ч), лоразепам или мидазолам; или

•  фенитоин в/в в дозе насыщения – 20 мг/кг – не более 25 мг в мин (разводят 0,9% раствором натрия хлорида, т. к. он преципитирует в растворе глюкозы).

При отсутствии эффекта можно ввести:

• вальпроевую кислоту в/в (2 мг/кг, затем капельно – по 6 мг/кг в час; для инфузионной терапии 400 мг препарата разводят в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5-30 % раствора глюкозы); или

• натрия оксибат в/в 100 мг/кг (20% раствор на 5 % растворе глюкозы); или

наркоз.

 Несмотря на то, что фебрильные судороги, в том числе повторные эпизоды, не оказывает небла­гоприятного влияния на развитие ребенка и его поведение, в ряде случаев целесообразно назначить превентивную терапию. С целью предупреждения развития эпилепсиипревентивная терапия рекомендуется детям со сложными фебрильными судо­рогами, у которых  диагностирована эпилептическая активность.

Длительная превентивная терапия снижает риск развития повторных фебрильных судорог (длительное назначение противосудорожных средств, таких как фенобарбитал, примидон и вальпроевая кислота), но сопровождается большим числом побочных эффектов и не уменьшает риск развития афебрильных судорог. Длительное лечение противосудорожными средствами детей с простыми  фебрильными  судорогами не рекомендуется. Регулярное введение жаропонижающих средств (например, парацетамол 4 раза в день) не  предотвращает судороги на фоне нового фебрильного эпизода и не имеет преимуществ  перед введением того же препарата только по достижении температуры 38,0оС и выше. Выбор жаропонижающего средства ( парацетамол или ибупрофен) также не влияло на прогноз.  







Сейчас читают про: