2020-06-12
472
Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий
1. В комментируемой статье используются три основных термина, описывающих основные стадии процесса умирания, связываемые с конкретными правовыми последствиями.
Клиническая смерть представляет собой обратимую стадию умирания, характеризующуюся полным исчезновением всех внешних признаков жизнедеятельности организма, при которых гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в чувствительных к ней органах и системах. Клиническая смерть, в отличие от последующих стадий умирания, не может служить основанием для констатации смерти человека, а также прекращения реанимационных мероприятий, за исключением случаев, перечисленных в п. 1 ч. 7 комментируемой статьи.
Смерть мозга определяется сочетанием прекращения его функций с доказательством необратимости такого прекращения и может служить основанием для констатации смерти человека на основании решения об установлении соответствующего диагноза, принятого консилиумом врачей.
Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер, и является безусловным основанием для констатации смерти человека врачом или фельдшером единолично.
2. Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение мероприятий, предусмотренных комментируемой статьей, являются Правила определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, а также Правила прекращения реанимационных мероприятий (оба документа утверждены постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950).
Установление биологической смерти человека оформляется отдельным протоколом, в котором указываются краткие сведения о медицинском работнике (враче или фельдшере), выдавшем документ, и пациенте, а также основания прекращения или отказа от проведения реанимационных мероприятий. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и констатации смерти пациента вносится также в его медицинские документы (карту стационарного или амбулаторного больного, карту вызова скорой помощи и т.п.).
3. Определенной спецификой обладает процедура установления и документирования смерти человека по признаку смерти мозга, урегулированная Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460. Согласно указанному документу диагноз смерти мозга устанавливается только при наличии признаков его первичного или вторичного повреждения при безусловном доказательстве отсутствия воздействия на пациента лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений и инфекционных поражений мозга.
Вышеуказанной инструкцией определен комплекс основных и дополнительных клинических критериев, наличие которых необходимо для установления диагноза смерти мозга, а также продолжительность проводимых наблюдений. Следует учитывать, что при первичном поражении мозга вследствие травм, внутричерепных кровоизлияний, опухолей и других причин, решение об установлении диагноза смерти мозга не может быть принято менее чем через 6 часов с момента выявления первичных (обязательных) признаков смерти мозга, а при вторичном поражении мозга, наблюдаемом при прекращении (резком ухудшении) кровообращения, длительном продолжающемся шоке и т.п., аналогичный срок составляет не менее 24 часов.
Документальным подтверждением диагноза смерти мозга является протокол, в котором отмечаются выявленные признаки прекращения функций мозга, результаты дополнительных клинических тестов, основания для исключения факторов, препятствующих установлению данного диагноза, комментарии к ним, а также заключение консилиума врачей о смерти пациента на основании смерти мозга.
4. Констатация смерти человека по признаку смерти мозга служит минимально необходимым условием для принятия решения об изъятии его органов и (или) тканей для трансплантации в соответствии со ст. 9 Закона РФ "О трансплантации органов и тканей человека". Следует иметь в виду, что, несмотря на установление порядка дачи согласия гражданина либо его законных представителей на изъятие органов и (или) тканей после смерти в ст. 47 комментируемого закона, трансплантация может быть произведена и без такого согласия, поскольку ч. 10 этой же статьи содержит в себе указание на презумпцию его наличия.
Пример: Б. обратилась в суд с иском к ответчику ГКБ N 7 ДЗ г. Москвы, требуя взыскать с ответчика компенсацию морального вреда. В обоснование исковых требований указала, что ответчиком были оказаны некачественные, ненадлежащие медицинские услуги ее сыну А., вследствие чего наступила его смерть, кроме того, после смерти А. были незаконно, без ее согласия, изъяты для трансплантации органы умершего.
Решением Симоновского районного суда города Москвы в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме. Суд исходил из того, что проведенной по делу СМЭ подтверждалось отсутствие со стороны работников медицинской организации каких-либо нарушений при оказании медицинской помощи А., смерть которого наступила вследствие несовместимых с жизнь телесных повреждений. Изъятие у умершего почек для трансплантации также было признано законным, поскольку было произведено после констатации диагноза смерти мозга А., при этом сотрудники ГКБ N 7 не были поставлены в известность о том, что близкие родственники умершего не согласны на изъятие его органов с целью трансплантации реципиенту. Судом кассационной инстанции решение оставлено в силе (см. подробнее определение Московского городского суда N 33-9107 от 30 марта 2011 г.).
Вместе с тем установление диагноза смерти мозга не является поводом для отказа в предоставлении медицинских услуг, включая мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности, в отношении пациента, законные представители которого выступают против установления факта смерти гражданина на основании смерти головного мозга. Сказанное подтверждается судебной практикой.
Пример: Х. обратился в суд с иском к ЗАО "Страховая группа "УралСиб", требуя возмещения расходов на транспортировку свой супруги Н. для прохождения лечения в России. В исковом заявлении ссылался на то, что между ним и ответчиком был заключен договор добровольного страхования граждан, выезжающих за рубеж, застрахованными по которому являлись Х. и Н. В период действия договора произошел страховой случай с Н., которая была госпитализирована в одну из клиник по месту отдыха. Для спасения жизни Н. истец принял решения о транспортировке ее в Россию, однако впоследствии Н. скончалась. ЗАО "Страховая группа "УралСиб" отказала Х. в возмещении расходов на транспортировку, указав, что ее необходимость не была подтверждена обстоятельствами страхового случая, поскольку в клинике, куда была доставлена Н. сразу после его наступления, была констатирована смерть мозга пациентки, кроме того, транспортировка не была согласована с ответчиком.
Удовлетворяя исковые требования, суд исходил из того, что обстоятельства, влекущие за собой освобождение страховщика от страховой выплаты, указанные в ст.ст. 961, 963, 964 ГК РФ, ответчиком не подтверждены. Транспортировка Н. на самолете, оборудованном специальной аппаратурой для поддержания жизни, была признана целесообразной, поскольку на момент таковой отсутствовали предусмотренные законом основания для признания реанимационных мероприятий бесперспективными. Факт смерти Н. на момент транспортировки установлен не был (см. подробнее определение Московского городского суда от 22 декабря 2011 г. N 33-42517).
Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий
1. Основным документом, регламентирующим процедуру проведения патолого-анатомических вскрытий, на сегодняшний день служит приказ Минздрава России от 06 июня 2013 г. N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий".
Проведение патолого-анатомических вскрытий не связано с подтверждением (опровержением) тех или иных обстоятельств, имеющих юридическое значение при рассмотрении уголовных, гражданских дел, а также дел об административных правонарушениях. Их цели определены ч. 1 комментируемой статьи и ограничиваются установлением причины смерти и диагноза заболевания. При этом выявление признаков насильственной смерти обязывает патологоанатома прекратить вскрытие и принять меры по обеспечению сохранности трупа, его органов и тканей для дальнейшего судебно-медицинского освидетельствования, а главного врача медицинской организации - сообщить о данном факте в прокуратуру или орган внутренних дел и обеспечить дальнейшие действия, согласуясь с их распоряжениями.
С учетом указанных положений, очевидно, что на процедуру проведения патолого-анатомических вскрытий не распространяется законодательство о СМЭ. Это подтверждается и судебной практикой.
Пример: Ш. обратился в Верховный Суд РФ с заявлением, в котором просил признать недействующими пп. 5, 6 Положения о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий, ссылаясь на их противоречие ст. 57 УПК РФ, ст. 16 ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" в части запрета на самостоятельный сбор экспертом материалов для проведения судебно-медицинского исследования. В обоснование заявленных требований указал, что в рамках возбужденного в отношении него уголовного дела производилось патолого-анатомическое вскрытие, в ходе которого патологоанатомом были допущено нарушение - самостоятельно получена медицинская карта умершего, причем данное нарушение стало возможным в результате применения Положения. Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходил из того, что оспариваемое заявителем Положение не определяет порядок производства судебно-медицинского исследования. Кроме того, Положением установлено, что при выявлении во время патолого-анатомического вскрытия признаков насильственной смерти или подозрений на нее патолого-анатомическое вскрытие прекращается для производства судебно-медицинского исследования (см. подробнее решение Верховного Суда РФ от 5 августа 2010 г. N ГКПИ10-563).
2. Патолого-анатомические вскрытия производятся в патолого-анатомических бюро и отделениях медицинских организаций, при этом порядок их проведения различается в зависимости от места смерти - в стационаре или вне такового.
Направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия - дежурный врач.
В случае наступления смерти вне медицинской организации направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) медицинской организации, в которой умерший получал первичную медико-санитарную помощь, либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание территории, где констатирована смерть.
В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание этих организаций.
Медицинский работник при этом оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения:
1) наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение);
2) фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода);
3) дата и время наступления смерти (мертворождения).
Для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего - медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-X и посмертный эпикриз.
Пунктом 14 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 06 июня 2013 г. N 354н, патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека.
Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.
Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.
3. Определение в ч. 3 комментируемой статьи обстоятельств, при которых проведение патолого-анатомических вскрытий является обязательным, имеет значение в связи с необходимостью предупреждения сокрытия фактов насильственной смерти, а также смерти в результате нарушений порядка оказания медицинской помощи (предоставления медицинских услуг). До вступления в силу комментируемого закона в отсутствие такого перечня обоснованность решения об обязательности проведения патолого-анатомических вскрытий нередко обжаловалась в судебном порядке.
Пример: А. обратился в Верховный Суд РФ с заявлением о признании пп. 3.1 и 3.2 раздела II и п. 1.2 раздела III Положения о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий недействующими, считая их противоречащими Конституции РФ, нормам международного права и федеральным законам, в соответствии с которыми каждый человек вправе рассчитывать на достойное отношение к его телу после смерти. Решением суда заявление А. оставлено без удовлетворения. Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд обоснованно исходил из того, что Минздравмедпром РФ на момент принятия оспариваемого нормативного правового акта был наделен полномочиями по определению порядка проведения патолого-анатомических вскрытий и что документ, определяющий такой порядок, не содержит дополнительных причин, по которым не допускается отмена патолого-анатомического вскрытия, а в нем лишь раскрыты отдельные случаи, когда возникают подозрения на насильственную смерть (пп. 3.1 и 3.2 раздела II Положения). Так, если невозможно установить заключительный клинический диагноз заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственную причину смерти (п. 3.1), то нельзя исключить того, что смерть человека наступила от насильственных причин (отравление, неправильное лечение, ошибка медицинского персонала и т.п.) (см. подробнее определение Верховного суда РФ от 19 июня 2008 г. N КАС08-243).
Статья 68. Использование тела, органов и тканей умершего человека
1. Действующее законодательство не устанавливает срока, по истечении которого невостребованное тело, а также его органы и ткани могут быть переданы заинтересованным лицам для использования в медицинских, научных и учебных целях. Вместе с тем согласно Федеральному закону от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" погребение таких тел производится специализированной службой по вопросам похоронного дела в течение трех суток с момента определения причины смерти при условии установления органами внутренних дел личности умершего. Указанное обстоятельство позволяет полагать, что при отсутствии супруга, родственников, законного представителя или иных лиц, способных взять на себя обязанности по погребению, невостребованное тело может быть передано для использования в целях, указанных в ч. 1 комментируемой статьи, с момента установления причины смерти гражданина, личность которого известна.
2. Основные процедурные моменты, связанные с использованием невостребованных тел в медицинских, научных и учебных целях, урегулированы постановлением Правительства РФ от 21 июля 2012 г. N 750 "Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях".
Указанный документ определяет перечень лиц, имеющих право на такое использование (принимающих организаций), к которым относятся:
образовательные организации, реализующие основные образовательные программы среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования и программы дополнительного профессионального образования;
научные организации;
медицинские организации.
Условием для передачи невостребованного тела является запрос принимающей организации, а также письменное разрешение на передачу тела, органов и тканей умершего человека, выданное лицом или органом, назначившим СМЭ (исследование). Факт передачи тела удостоверяется актом, оформляемым в двух экземплярах, а также записью в журнале учета переданного невостребованного тела, органов и тканей умершего человека, ведущемся в принимающей организации.
3. Принимающая организация использует поступивший биологический материал с соблюдением медицинской этики, достойного отношения к телу человека после смерти, а также санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов в течение срока, не превышающего 10 лет. По окончании этого срока специализированной службой по вопросам похоронного дела организуется погребение невостребованного тела. В состав гарантированно предоставляемых услуг по погребению при этом входят:
оформление документов, необходимых для погребения;
облачение тела;
предоставление гроба;
перевозка умершего на кладбище (в крематорий);
погребение.
Стоимость данных услуг возмещается оказавшей их организации на основании справки о смерти за счет средств Фонда социального страхования РФ либо федерального или регионального бюджета (в том случае, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством).
4. Передача невостребованных тел медицинским, образовательным и научным организациями не должна быть сопряжена с использованием таковых в коммерческих целях, подтверждением чему является следующий пример из судебной практики: заместитель прокурора г. Санкт-Петербурга обратился в суд в защиту государственных и общественных интересов с иском к ООО "Международный морфологический центр", требуя признать недействительным заключенный ответчиком договор о сотрудничестве с городской больницей N 14, ссылаясь на его противоречие основам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ). В соответствии с условиями соглашения на больницу возлагалась обязанность предоставлять ответчику трупы безродных лиц, ампутированные конечности и мертворожденные плоды для использования в научных и учебных целях в анатомической лаборатории Центра. Условием передачи биологического материала являлась организации захоронения такового по истечении предельного срока использования за счет средств ответчика. Как было установлено в ходе судебного разбирательства, больницей перед передачей тел Центру выполнялись предусмотренные законодательством условия, связанные с передачей невостребованных тел (личности умерших установлены, получено разрешение родственников). Вместе с тем передача трупов и иного биологического материала осуществлялась для целей изготовления анатомических препаратов с дальнейшей перепродажей их по коммерческому контракту контрагентам ООО "Международный морфологический центр". Указанное обстоятельство свидетельствовало о явном противоречии заключенного соглашения основам правопорядка и нравственности, в связи с чем исковые требования прокурора были удовлетворены (см. подробнее решение Арбитражного суда г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18 января 2007 г. по делу N А56-29630/2006).
5. Порядок передачи и срок использования тела, органов и тканей умершего человека на основании его письменного волеизъявления, удостоверенного нотариально, в нормативных правовых актах подробно не урегулирован. Следует полагать, что срок такого использования определяется волеизъявлением умершего либо его родственников, а передача тела не требует обязательного запроса со стороны принимающей организации. Вместе с тем соответствующую процедуру целесообразно также оформлять актом, один из экземпляров которого может быть передан родственникам умершего.
