2020-06-12
122
Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:
1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;
3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (см. комментарий к ст. 33).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (см. комментарий к ст. 34).
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения РФ (см. комментарий к ст. 34).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно (см. комментарий к ст. 35).
Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (см. комментарий к ст. 37).
Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
2. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.
Согласно ст. 4 данного закона перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов - это ежегодно утверждаемый Правительством РФ перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в РФ. Распоряжением Правительства РФ от 07 декабря 2011 г. N 2199-р утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год, который действует и в 2014 году на основании распоряжения Правительства РФ от 19 декабря 2013 г. N 2427-р "Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2014 год".
Распоряжением Правительства РФ от 06 июля 2010 г. N 1141-р утвержден Перечень стратегически значимых лекарственных средств, производство которых должно быть обеспечено на территории РФ.
3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным приказом Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. N 535н "Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)";
4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.
Например, апелляционным определением Верховного суда Республики Дагестан от 03 июня 2014 г. по делу N 33-1826 установлено, что заявление о признании незаконным бездействия органа здравоохранения, выразившегося в непринятии мер по бесплатному обеспечению ребенка-инвалида жизненно необходимым лекарственным препаратом, обязании принять меры к обеспечению препаратом удовлетворено правомерно, так как отсутствие достаточных средств в бюджете и отсутствие лекарственного препарата в перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача, не являются основаниями для снижения уровня государственных гарантий по сравнению с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Однако существует и противоположная практика. Так, апелляционным определением Курского областного суда от 13 августа 2013 г. по делу N 33-1710-2013 установлено, что в удовлетворении исковых требований о взыскании расходов на оплату лекарственных препаратов и медицинских услуг, покупку диетического питания, транспортных расходов отказано правомерно, так как в период нахождения истца на стационарном лечении в медицинском учреждении диетическое питание ему не назначалось, лекарственные препараты и медицинские услуги на платной основе приобретены и получены истцом в период амбулаторного лечения в учреждении по рекомендации врача областной клинической больницы, а также самостоятельно без назначения врачей, при этом истцу было известно, что оплаченные им медицинские услуги могли быть получены бесплатно.
4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.
Постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013 г. N 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов. Она устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики.
Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, включая территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.
В рамках территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе (о территориальных программах см. комментарий к ст. 81).
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
4) базовая программа ОМС.
ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" закреплено, что базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.
Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.
В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в случаях: инфекционных и паразитарных болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразований; болезней эндокринной системы; расстройств питания и нарушения обмена веществ; болезней нервной системы и др. Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным вышеуказанным Федеральным законом.
Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС;
5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.
Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов предусмотрено, что средние нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 жителя в год, по базовой программе ОМС - на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют:
для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2014-2016 годы - 0,318 вызова на 1 жителя;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), на 2014 год - 2,77 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС - 2,27 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 2,95 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС - 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2016 год - 2,98 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС - 2,38 посещения на 1 застрахованное лицо и т. д.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС), включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления);
6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.
В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов устанавливаются обязательные элементы территориальной программы, в частности:
условия реализации установленного Законом права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);
порядок реализации установленного Законом права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;
порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи;
перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы;
перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС и др.
5. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики.
Порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, а также контроля за их реализацией утвержден постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255. Целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.
Предложения по разработке заданий включают в себя:
1) объемы медицинской помощи, выраженные в следующих показателях:
количество прикрепленного населения и (или) количество посещений - для амбулаторно-поликлинической помощи;
количество пролеченных больных, количество проведенных ими койко-дней по профилям стационарных отделений и средняя длительность пребывания на койке - для стационарной помощи;
количество пролеченных больных, количество дней лечения и средняя длительность лечения - для медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических организаций (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных организаций;
количество вызовов и количество случаев оказания медицинской помощи - для скорой медицинской помощи;
2) объемы финансирования выполнения заданий.
Статья 81. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1. В Российской Федерации финансирование оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи осуществляется из нескольких источников, включая средства бюджетов всех уровней, а также системы ОМС. Вследствие указанного обстоятельства особым структурным элементом территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (помимо разделов, указанных в ч. 2 комментируемой статьи) является территориальная программа ОМС, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное медицинское обслуживание на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
Необходимо иметь в виду, что территориальная программа ОМС, как правило, не выступает в качестве отдельного документа, но "растворена" в программе государственных гарантий. Ее основным содержанием являются рассчитанные с учетом структуры заболеваемости населения конкретного региона нормативы финансового обеспечения ОМС по видам медицинской помощи и страховым случаям, перечисленным в базовой программе ОМС. Кроме этого, в территориальной программе могут устанавливаться:
1) дополнительные объемы страхового обеспечения;
2) дополнительные виды медицинской помощи, не установленные базовой программой ОМС;
3) дополнительные условия предоставления бесплатной медицинской помощи.
2. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень государственных гарантий, предоставляемых в сфере медицинского обслуживания населению различных субъектов Российской Федерации, не одинаков. Так, к примеру, территориальная программа государственных гарантий в Самарской области устанавливает 3-месячный срок ожидания приема на плановые диагностические исследования, который может быть продлен до 6 месяцев при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В Кемеровской области сроки ожидания по тем же видам помощи не превышают 1 и 2 месяцев соответственно*(13). В Вологодской области при состояниях, требующих экстренной и неотложной помощи (включая стоматологию), гарантируется оказание бесплатной медицинской помощи в день обращения. Жители Краснодарского края вправе требовать предоставления необходимых медицинских услуг не позднее 4 часов с момента обращения в лечебное учреждение (лично или через представителя)*(14).
Однако общим является правило, по которому каждый гражданин вправе получить исчерпывающую информацию о перечне услуг, оказываемых конкретной медицинской организацией, на официальном сайте последней, а также в реестре медицинских организаций, размещаемом на официальном сайте территориального фонда ОМС. В системе ОМС в силу требований пп. 2-3 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации обязаны вести персонифицированный учет сведений об оказанных застрахованному услугах и регулярно направлять соответствующую информацию страховщикам и территориальному фонду ОМС. С учетом этих данных может осуществляться медико-экономическая экспертиза и ЭКМП (подробнее см. ст. 64 комментируемого закона и комментарий к ней).
3. Недопустимо установление в территориальной программе нормативов финансирования медицинской помощи, а также условий ее оказания, ухудшающих положение пациента по сравнению с федеральной программой (ст. 80 комментируемого закона). Однако такого рода нарушения сегодня являются достаточно распространенными, о чем свидетельствует судебная практика.
Например, прокурор Новгородской области обратился в суд с заявлением о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Новгородской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год, а именно: установления нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, нормативов финансирования медицинской помощи в расчете на один день посещения амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций, один день лечения в условиях дневных стационаров. В обоснование заявленных требований он ссылался на то, что данные нормативы не соответствуют нормативам Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденным постановлением Правительства РФ от 21 октября 2011 г. N 856, так как являются заниженными, что нарушает права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в гарантированном федеральным законодательством объеме. Решением суда заявление удовлетворено. При рассмотрении дела в апелляционном порядке решение оставлено без изменения (см. подробнее определение Верховного суда РФ от 14 ноября 2012 г. N 84-АПГ12-2).
4. Территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи готовятся с учетом особенностей региональной структуры заболеваемости населения, а также его половозрастной характеристики, климатических и географических особенностей местности. Помимо соблюдения федеральных нормативов, обязательным является также учет районных коэффициентов - показателей относительного увеличения заработной платы и иных выплат, вводимых с целью компенсации дополнительных расходов и повышенных затрат труда, обусловленных работой (проживанием) в местностях с тяжелыми климатическими условиями.
Пример: В. обратился в суд с заявлением о признании недействующими п. 12 Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области на 2013 год. В обоснование заявленных требований ссылался на то, что оспариваемые нормативы установлены без учета районного коэффициента, как это предусмотрено федеральным законодательством, что нарушает его права на получение бесплатной медицинской помощи в гарантированном федеральным законодательством объеме.
Удовлетворяя заявленные требования, суд исходил из того, что Минздравсоцразвития РФ разъяснило субъектам РФ порядок применения районных коэффициентов в соответствующих случаях информационным письмом N 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год". В п. 13 документа указывалось, что районный коэффициент, действующий в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях, применяется также и при определении территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, а именно путем увеличения показателей, предусмотренных федеральной программой, на соответствующий районный коэффициент.
Решением Томского областного суда от 9 ноября 2012 г. заявление было удовлетворено. Вышестоящей судебной инстанцией решение оставлено в силе (см. подробнее определение Верховного Суда РФ от 13 февраля 2013 г. N 88-АПГ13-1).
