Дифференциальная диагностика

• Нарушение циркадного ритма сна по типу задержки фазы сна должно быть дифференцировано от «нормального» характера сна, особенно у подростков и молодых людей, которые поддерживают график с задержкой сна без напряжения и нарушения работоспособности. Социальные и поведенческие факторы играют важную роль в развитии и поддержании отсроченного характера сна. Личностная, социальная и профессиональная активность, которая продолжается поздним вечером, может закреплять и усугублять задержку фазы сна. У подростков в качестве способствующих факторов следует рассматривать избегание школы, нарушение социальной адаптации и семейную дисфункцию.
• Нарушение по типу задержки фазы сна следует отличать от других причин проблем с поддержанием сна, включая первичную и вторичную инсомнию. При ЗФС инициация и поддержание сна нормальны, если пациент может спать в предпочитаемое им время.
• На развитие нарушения по типу задержки фазы сна влияют как изменения циркадной физиологии, так и поведенческие факторы. Клиническая модификация МКБ-9 включает «поведенческий» код нарушения по типу задержки фазы сна. Хотя социальные, физиологические и факторы окружающей среды могут играть значительную роль в развитии задержки фазы сна, в МКНС-2 включён только один диагноз задержки фазы сна, с признанием того, что большинство случаев отражает различные хронобиологические и поведенческие воздействия.

Диагностические критерии нарушения циркадного ритма сна по типу опережения фазы сна (синдром опережения фазы сна)

A. Имеет место опережение наступления основного периода сна относительно желаемого времени сна и времени пробуждения, что подтверждается постоянной или периодической жалобой на неспособность сохранять бодрствование до желаемого общепринятого времени в сочетании с неспособностью сохранять сон до желаемого и социально приемлемого времени пробуждения.

B. Если дать возможность пациенту выбрать предпочтительное расписание, у него отмечается нормальное качество и продолжительность сна в соответствии с возрастом и поддерживается опережающая, но стабильная фаза подгонки к 24-часовой модели сна-бодрствования.

C. При учёте сна и актиграфическом мониторировании (включая дневник сна) в течение по меньшей мере семи дней отмечается стабильное опережение времени наступления обычного периода сна. 

Примечание: Кроме того, опережение времени других циркадных ритмов, таких как минимальный уровень центральной температуры тела или сумеречное начало секреции мелатонина, также может служить подтверждением опережения циркадной фазы.

D. Нарушение нельзя объяснить лучше другими нарушениями сна, соматическими или неврологическими нарушениями, психическими расстройствами, использованием лекарств или других веществ.

Основные признаки

Опережение фазы сна (ОФС) – стабильное опережение основного периода сна, характеризуемое обычным временем наступления сна и пробуждения на несколько часов раньше, чем общепринято и желаемо. Лица с таким нарушением жалуются на сонливость в позднее дневное время или ранним вечером, на ранее наступление сна и на спонтанное пробуждение рано утром. Обычно они жалуются на раннюю утреннюю бессонницу и на избыточную вечернюю сонливость. Если пациенту разрешается поддерживать опережающее расписание, их сон обычно нормален в соответствии с возрастом.

Полисомнографические и иные объективные результаты обследования

Запись дневника сна и актиграфия на протяжении по меньшей мере двух недель демонстрируют опережение начала сна и выхода из сна относительно общепринятого времени. Начало сна обычно происходит от 6 до 9 часов вечера, а пробуждение от 2 до 5 часов утра. Ежедневные нужды могут сдвинуть время в постели на более поздний срок, чем желаемый. Полисомнография, если проводится в предпочтительное (опережающее) время сна, преимущественно нормальна в соответствии с возрастом. Однако если навязывается общепринятое время отхода ко сну и пробуждения, при полисомнографическом исследовании могут выявляться увеличение латентности сна, уменьшение общего времени сна и умеренное укорочение латентности быстрого сна.

Лабораторные измерения циркадных ритмов обычно выявляют ожидаемое опережение времени минимальной точки температурного ритма и сумеречного начала секреции мелатонина. Однако в соответствии с этими циркадными маркерами время пробуждения может быть даже более ранним. Вопросник Хорна-Остберга удобен для оценки хронотипа «сов» и «жаворонков». Лица с нарушением циркадного ритма сна по типу опережения фазы сна определённо оцениваются как имеющие утренний тип.