Родовой травматизм матери
К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.
Разрыв матки
Разрыв матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.
Шифр по МКБ-10
О71.0 Разрыв матки до начала родов
О71.1 Разрыв матки во время родов
Эпидемиология
Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.
Классификация
По времени происхождения: - во время беременности; - во время родов.
По патогенетическому признаку:
- самопроизвольные разрывы матки (механические, гистопатические, механо-гистопатические);
- насильственные (травматические, смешанные).
По клиническому течению: - угрожающий разрыв матки; - начавшийся разрыв; - совершившийся разрыв.
По характеру повреждения: - надрыв (трещина); - неполный разрыв; - полный разрыв.
|
|
По локализации: - разрыв в дне матки; - разрыв в теле матки; - разрыв в нижнем сегменте; - отрыв матки от сводов влагалища.
Факторы риска разрыва матки:
· перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;
· затяжные роды;
· рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.
Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и плодово-тазовой диспропорции различного генеза.
Клинические признаки и симптомы:
· Угрожающий разрыв матки:
- родовая деятельность сильная, схватки болезненные;
- происходит резкая остановка родовой деятельности;
- нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;
- круглые маточные связки напряжены и болезненны;
- отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;
- затрудненное мочеиспускание.
· Начавшийся разрыв матки:
- сукровичные выделения из половых путей;
- возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);
- примесь крови в моче;
- ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).
· Совершившийся разрыв матки:
- в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;
- сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;
развивается картина шока и нарастающей кровопотери;
- при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. - Сердцебиение плода не выслушивается;
|
|
- наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.
При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.
Диагностика:
· Диагноз ставится на основании клинической картины и УЗИ, а также результатов ручного обследования стенок матки (в послеродовом периоде).
· Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.
· На основании развития послеродового кровотечения при плотной матке, отсутствии остатков плацентарной ткани.
Дифференциальный диагноз:
- Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.
- Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым животом (наиболее часто – с острым аппендицитом).
Лечение:
- При угрожающем разрыве матки проводится экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
- Учитывая сложность ситуации, операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
- При начавшемся и свершившемся разрыве матки обязательно выполняют нижнесрединную лапаротомию.
- После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.
- Разрыв целесообразно ушить (в целях сохранения репродуктивной функции).
- Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a. и v. uterinae.
- При повреждении сосудистого пучка, нелинейной форме разрыва, признаках инфицирования, развитии геморрагического шока и других осложнений – показана экстирпация матки.
Профилактика разрыва матки:
При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.
Прогноз:
Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода, поэтому прогноз - неблагоприятный.
Разрыв шейки матки
Разрыв шейки матки – разрыв шейки по направлению от наружнего зева к внутреннему.
Шифр по МКБ-10
О71.3 Акушерский разрыв шейки матки.
Эпидемиология
Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.
Классификация
- I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.
- II степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1см не доходит до свода влагалища.
- III степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.
Факторы риска разрыва шейки матки:
- Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.
- Ригидность шейки матки у возрастных первородящих.
- Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.
- Быстрые и стремительные роды.
- Длительные роды при дородовом излитии околоплодных вод
- Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.
- Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.
- Плодоразрушающие операции.
- Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.
Клинические симптомы:
- Сопровождаются кровотечением различной интенсивности.
- При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным.
- Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.
- Для установления диагноза после отделения и выделения последа проводят осмотр в зеркалах краев шейки матки.
Лечение:
- При обнаружении травмы шейки матки - накладываются двухрядные швы: 1 ряд – восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала; 2 ряд – швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.
|
|
- Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.
- При разрыве шейки матки III степени проводится антибиотикопрофилактика.
- Длительность противоанемической терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.
Прогноз: благоприятный.
Разрыв влагалища
Шифр по МКБ-10
О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
Эпидемиология
Разрывы влагалища происходят по данным разных авторов у 10-90% родивших, причем при первых родах в 5 раза чаще, чем при повторных родах.
Классификация
По патогенетическому признаку: - самопроизвольные; - насильственные.
По локализации: - разрывы верхней трети влагалища; - средней трети влагалища; - нижней трети влагалища.
По глубине повреждения: - поверхностные; - глубокие.
Клинические признаки:
· Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.
· Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.
· При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды – всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.
Лечение:
- Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными узловыми швами.
- Первый шов накладывают выше угла разрыва на 1 см.
- Гематомы вскрываются, опорожняются.
- Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями.
- Опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Устанавливается перчаточный дренаж на 2-3 дня.
- Швы накладывают на слизистую влагалища изнутри – кнаружи.
- Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».
- При поверхностных разрывах достаточно использовать местную анестезию (спрей).
- При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят антибиотикопрофилактику.
|
|
- При значительной кровопотере проводится антианемическая терапия.
- При наличии вагинита или бактериального вагиноза в послеродовом периоде проводится санация влагалища.
- Осмотр в зеркалах проводится на 3 сутки (перед выпиской).
Прогноз: благоприятный.
Разрыв промежности
Шифр по МКБ-10
О70 Разрывы промежности при родоразрешении.
О70.0 Разрывы промежности первой степени в процессе родоразрешения.
О70.1 Разрывы промежности второй степени в процессе родоразрешения.
О70.2 Разрывы промежности третьей степени в процессе родоразрешения.
О70.3 Разрывы промежности четвертой степени в процессе родоразрешения.
О70.9 Разрывы промежности в процессе родоразрешения неуточненный.
Эпидемиология
Частота разрывов промежности составляет 10-15%, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих..
Классификация
По патогенетическому признаку: - самопроизвольные; - насильственные.
По глубине повреждения:
· I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;
· II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
· III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;
- IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.
Факторы риска разрыва промежности:
- ригидность тканей у возрастных первородящих;
- рубцы, оставшиеся после предшествующих родов;
- высокая промежность;
- крупный плод;
- прорезывание головки большим размером;
- разгибательные предлежания;
- задний вид затылочного предлежания;
- оперативные пособия (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец);
- анатомически узкий таз;
- быстрые и стремительные роды;
- неправильное оказание акушерского пособия.
Клинические признаки:
- Признаки угрожающего разрыва промежности носят субъективный характер: значительное выпячивание и цианоз промежности, затем - отек и блеск тканей, бледность кожных покровов.
- Признаки начавшегося разрыва промежности: на коже появляются трещины, из родовых путей – алые кровянистые выделения.
- Совершившийся разрыв промежности диагностируется визуально после рождения плода.
Лечение:
· Восстановление целостности поврежденных тканей путем наложения швов непосредственно после рождения последа.
· Проводится послойное ушивание раны.
· Первый шов накладывают выше угла разрыва влагалища на 1 см.
· Гематомы вскрываются, опорожняются.
· Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями.
· Опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Устанавливается перчаточный дренаж на 2-3 дня.
· Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».
· На кожу накладывают швы по Донати или внутрикожный шов.
· При разрыве II степени возможно наложение швов по Шутэ.
· Разрывы III и IV степени ушиваются проктологом, при отсутствии – хирургом.
· При разрывах I и II степени достаточно использовать местную инфильтрационную анестезию.
· При разрывах III и IV степени используют внутривенную анестезию.
· При разрывах III и IV степени и больших опорожненных гематомах проводят антибиотикопрофилактику.
· При значительной кровопотере проводится антианемическая терапия.
· Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.
· Дополнительный туалет швов проводится 2 раза в день со стерильной подкладной.
· Осмотр швов врачом проводится ежедневно.
Профилактика разрывов промежности:
- Рациональное ведение родов;
- Соблюдение правил проведения акушерского пособия;
- Хирургическая защита промежности (правосторонняя срединно-латеральная эпизиотомия) проводится при возникновении начавшегося разрыва промежности под местной инфильтрационной анестезией.
- Показанием для эпизиотовии также служат осложненные вагинальные роды (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода); рубцовые изменения гениталий (в результате женского обрезания, разрывов промежности III и IV степени в анамнезе); дистресс плода.
Прогноз: При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей – благоприятный.
Разрыв вульвы
Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.
Шифр по МКБ-10
О71.8 Другие уточненные акушерские травмы.
Эпидемиология
Разрывы вульвы наиболее часто встречаются у первородящих.
Классификация
По глубине повреждения: - поверхностные; - глубокие.
Факторы риска разрыва вульвы:
- крупный плод,
- быстрые и стремительные роды,
- затяжные роды,
- неправильное вставление головки,
- рубцовые или воспалительные изменение тканей,
- оперативное родоразрешение.
Клинические симптомы:
- Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.
- Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.
Лечение:
- Разрывы в области малых половых губ ушивают отдельными узловыми швами.
- При ушивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.
- Швы накладывают под местной анестезией.
- Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.
Прогноз: благоприятный.