Травма лонного сочленения

Во время беременности иногда происходит чрезмерное «размягчение» сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Чрезмерное давление головки плода на костное кольцо таза или оперативные влагалищные роды могут приодить к расхождению или разрыву лонного сочленения.

Шифр по МКБ-10

О71.6 акушерские травмы тазовых суставов и связок.

Эпидемиология

Частота травм лонного сочленения не превышает 1%.

Классификация

По степени тяжести: - расхождение лонного сочленения; - разрыв лонного сочленения.

Факторы риска развития травм лонного сочленения:

- крупный плод,

- узкий таз,

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- неправильное вставление головки,

- оперативные влагалищные роды,

- плодоразрушающие операции.

Клинические симптомы:

- при пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами;

- нарушение походки;

- боль в области лона, которая усиливается при движении ногами. Особенно боль усиливается при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Диагностика:

- наличие характерныых клинических симптомов;

- наличие расхождения лонных костей друг от друга на расстояние более 0,5 см по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (оптимально) или ультразвукового исследования (наименее информативный метод) костей таза.

Лечение:

- консультации травматолога;

- постельный режим 3-5 недель в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза;

- препараты кальция, витамины;

- антибактериальная терапия по показаниям;

- при разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство;

- для оценки эффективности лечения контрольное проведение рентгенографии / МРТ костей таза.

Профилактика травм лонного сочленения:

- Рациональное ведение родов;

- Соблюдение алгоритма диагностики клинического узкого таза;

Прогноз: сомнительный.

Гематомы мягких тканей

Гематомы мягких тканей – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.

Шифр по МКБ-10

О71.7 Акушерская гематома таза.

Эпидемиология

Частота развития гематом родовых путей не превышает 1%.

Классификация

По локализации: - в области больших половых губ; - в области промежности; - в области влагалища; - в области околовлагалищной клетчатки; - в области ягодичных мышц; - гематомы широкой связки; - гематомы забрюшинного пространства.

Факторы риска развития гематом родовых путей:

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- неадекватный гемостаз при ушивании разрывов родовых путей.

Клинические симптомы:

- сине-багровая окраска опухолевидного образования в области родовых путей,

- отсутствие отчетливых границ образования,

- пастозная или эластическая консистенция образования,

- напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,

- деформация вульвы,

- чувство давления в промежности, ягодицах, на прямую кишку,

- интенсивная боль в области образования,

- гиповолемический шок при массивной гематоме,

- прогрессирующая анемия.

       Диагностика:

- Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах.

- Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.

- Обычно они проявляются через несколько часов после родов – появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.

- Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.

- При гематомах малого таза – необходимо исключить разрыв матки.

- Для верификации гематом малого таза следует использовать УЗИ или МРТ.

Лечение:

- Небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.

- Если гематома больших размеров или быстро нарастает – показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.

- Полость ушивается, опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Устанавливается перчаточный дренаж на 2-3 дня.

- Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией под внутривенным обезболиванием.

- По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).

- При больших опорожненных гематомах проводят антибиотикотерапию.

- При значительной кровопотере проводится антианемическая терапия.

- В редких случаях требуется проведение экстирпации матки.

Прогноз: благоприятный.

Выворот матки

Выворот матки – травма, при которой дно матки образует воронку, выпуклая кривизна её обращена в полость матки, а вогнутая – в брюшную полость.

Шифр по МКБ-10

О71.2 Послеродовый выворот матки.

Эпидемиология

Частота развития выворота матки не превышает 0,1%.

Классификация

По степени тяжести: - частичный – если вывернута только тело матки или только её верхняя часть; - полный – если матка целиком вывернута наружу.

Факторы риска выворота матки:

- гипотония матки,

- слабость связочного аппарата матки,

- чрезмерные тракции за пуповину при активном отделении плаценты и выделении последа,

- тракции за пуповину при полном плотном прикреплении / приращении плаценты,

- сильное давление на матку сверху (выжимание последа, резкое повышение внутрибрюшного давления).

Клинические симптомы:

- Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

- При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не пальпируется.

- Шок, не соотвествующий степени кровопотери (болевой шок).

- Шок, сопровождающийся брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и маточных труб).

       Диагностика:

- Клинические данные и осмотр родовых путей (при нахождении дна матки во влагалище).

Лечение:

- Прекратить введение любого утеротонического препарата.

- Вызов опытного акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога.

- Обеспечить адекватный венозный доступ, провести инфузионную терапию.

- Провести наркоз, вправление матки.

- Не следует пытаться удалить плаценту (увеличение кровопотери) до вправления матки.

- Если нет врастания плаценты, её следует удалять только после репозиции матки.

- Провести рассечение задней губы шейки матки, а затем вправление матки.

- Применить маневр Джонсона (при наличии подготовленных специалистов).

- Если попытки вправления матки безуспешны, ввести β-миметики и повторить попытку репозиции матки с помощью метода Джонсона (при наличии подготовленных специалистов).

- Если попытки вправления не удаются, выполнить лапаротомию и вправление матки (процедура Хантингтона, одновременно с процедурой Джонсона).

- После успешной репозиции начать введение утеротоников (например, окситоцина).

- Профилактически ввести антибиотики.

- Для предупреждения повторного выворота матки после её вправления можно ввести вагинальный и/или маточный баллон или наложить компрессионные швы. Возможна установка двухбаллоной маточно-вагинальной системы на 10-14ч.

Прогноз: сомнительный.