Этиология и патогенез

ВВЕДЕНИЕ

Профессиональная деятельность фельдшера, рассматриваемая в данной работе, предполагает восстановление утраченной роли фельдшера как практикующего врача в процессе диагностики, лечения и амбулаторного сопровождения пациента. Профилактическая деятельность требует не только наличие глубоких знаний в области медицины, но и наличие аналитического мышления, способности к принятию неординарных решений в процессе выполнения должностных обязанностей, определяемых рамками национальных рекомендаций.

Актуальность темы.

В современной медицине особую остроту (актуальность) приобретает проблема профилактики тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) - сложного системного заболевание, оказывающего влияние на всю систему гемостаза, на все органы и ткани, взаимосвязанные с данной системой. Патологический процесс, характеризующийся образованием не-сформировавшейся окончательно тромбомассы в глубоких венах нижних конечностей.

По данным медицинской статистики рассматриваемое заболевание встречается у 10-20% лиц, обратившихся за медицинской помощью, распространённость заболевания составляет: 50 - 160 случаев на 100 000 населения. Однако, согласно алгоритму применения коэффициентов статистики, 32% всех случаев заболевания не имеет клинической картины, 63% клинических случаев представляет собой синдром, входящий в клиническую картину иных, клинически более выраженных заболеваний.

Таким образом, усматривается явное несоответствие данных официальной статистики и расчетных показателей.

Цель исследования: определить участие фельдшера в диагностике и профилактике тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить данные литературных источников по исследованию особенностей системного заболевания (ТГВНК), его взаимосвязи с конечными заболеваниями самостоятельной клинической формы.

2. Провести обследование пациента с диагнозом: тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

3. Выявить факторы риска и разработать рекомендации по профилактике тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

4. Разработать план динамического наблюдения пациентом с диагнозом тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

Объект исследования: диагностика и профилактика тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

Предмет исследования: участие фельдшера в диагностике и профилактике тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

Методы исследования:

1. Анализ литературных источников и нормативных документов по диагностике и профилактике ТГВНК.

2. Динамическое наблюдение амбулаторного пациента с диагнозом ТГВНК.

3. Анализ полученных данных с целью разработки рекомендации по профилактике.

Практическое значение исследования.

Обратить внимание на важность амбулаторного сопровождения пациента, динамического наблюдения за его состоянием, применения методов медицинской и немедицинской профилактики сложных системных заболеваний и их многочисленных осложнений, имеющих самостоятельную клиническую картину, для постановки верного диагноза и определения тактики ведения пациента. Обязательного учета человеческого фактора в процессе медицинского вмешательства.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Этиология и патогенез

Необходимым и обязательным компонентом учения о заболеваниях является наличие адекватных понятийных представлений о заболевании, ко-торое базируется на современном уровне знаний о закономерностях, возни-кновения, развития и завершения конкретных заболеваний и болезненных состояний, связанных с патологическими процессами микроциркуляторной сети в стенке артерии и вены системы кровообращения.

При этом диагноз, поставленный на основании клинической картины, не позволяет выявить системное заболевание на ранней стадии. Согласно алгоритму построения и применения коэффициентов статистики, удаётся выявить не более 32% пациентов, из категории обратившихся за медицинской помощью. К тому же обращаются в лечебное учреждение менее 1% лиц, страдающих данным заболеванием.

К данной группе заболеваний относится тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) - патологическое состояние, характеризую-щееся образованием коагулированной крови и не полностью сформировав-шихся тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

Общая этиология – учение о причинах и условиях возникновения па-тологических процессов, состояний, реакций, заболеваниях, о принципах и методах их этиотропного лечения и профилактики. При этом, важнейшим критерием оценки состояния пациента являются элементы патологического процесса, рассматриваемые в разделах частной этиологии.

Частная этиология системного процесса, и как следствие системно-го заболевания (ТГВНК), представляется расстройством процесса микро-циркуляции, в основе которого выделяют три звена:

- микрогемоциркуляция: сосудистая сеть от артериол до венул;

- капилляры лимфатической системы: дренаж лимфы;

- внесосудистые пути транспорта жидкости (периваскулярным, меж-клеточным пространством).

Расстройство вышеуказанного процесса связано с приобретением патологических свойств сосудистой стенки:

1. Нарушение тонуса сосудистой стенки;

2. Нарушение эластичности сосудистой стенки;

3. Нарушение проницаемости сосудистой стенки;

4. Склерозирование сосудистой стенки;

5. Расслоение сосудистой стенки;

6. Воспаление – местная реакция кровеносных сосудов, соединитель-ной ткани и нервной системы на повреждение. Типовой патологический процесс, направленный на защиту организма при нарушении целостности его тканей, путём локализации, уничтожения или удаления из него патологи-ческого агента и характеризующийся процессами альтерации, экссудации и пролиферации.

Одна из наиболее частых типовых форм реакции организма на действие разнообразных патологических факторов представляет собой основное проявление многих заболеваний, а локализация и характер воспали-тельного процесса в том или ином органе нередко определяет нозо-логическую форму и специфику заболевания.

Общий патогенез – учение о механизмах развития и исхода заболева-

ний, патологических процессов, состояний, реакций, о принципах их патоло-

ческой терапии и профилактики.

Частный патогенез системы кровообращения. Нарушение циркуляции в области нижних конечностей и малого таза (1/3 ОЦК), неизбежно приводит к двум типам осложнений:

1. I тип (декомпенсированный) - АГ I и II ст, гипертензия портальной вены, ВЧД;

2. II тип (компенсированный) - снижение ОЦК, гипоксия головного мозга и мышечной системы в целом.

Следствием данных нарушений становится снижение микроциркуля-ции в области нижних конечностей и малого таза. Так образуется порочный круг патогенеза, при котором патологический процесс становится неконтролируемым и неуправляемым.

Классификация ТГВНК

ТГВНК - заболевание, связанное с нарушением гемостаза, в классификацию которого входят:

1. Тромболитический синдром:

- повреждение стенок сосудов и сердца;

- патология форменных элементов крови;

- патология свёртывающей системы;

2. Геморрагические синдромы и заболевания;

- васкулиты (повреждение сосудистой стенки);

- тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов);

- коагулопатии (дефициты факторов свёртываемости кров);

3. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром);

Классификации заболевания в системе верхней полой вены:

1. Уральный тромбофлебит, тромбофлебит берцовых вен;

2. Бедренно-подколенный, илеофеморальный тромбофлебит;

3. Синдром нижней полой вены;

Клиническая картина

Клиническая картина ТГВНК складывается из комплекса симптомов, характеризующих внезапно развившееся нарушение венозного оттока из поражённой конечности при сохранённом притоке артериальной крови. Отёк, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение температуры кожи, усиление рисунка подкожных вен (они начинают функционировать как коллатерали), боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие как субфебрильная температура тела, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз, наблюдают у большей части лиц, страдающих данным заболеванием.

Первичный тромбоз в системе внутренней подвздошной вены до перехода процесса на общую подвздошную вену имеет скрытое течение и вообще не сопровождается отёком конечности. Основные его признаки — «необъяснимое» повышение температуры тела и боли в нижних отделах живота, а так же пояснично-крестцовой области. При отсутствии симптомов нарушения венозного оттока болевой синдром часто не связывают с тромбозом, что приводит к диагностическим ошибкам и неизбежно осложняет процедуру диагностики.

Факторы риска системного заболевания делятся на приобретённые, врождённые, смешанные (Таблица 1).

Таблица 1

Факторы риска

Приобретённые	Врождённые	Смешанные
Пожилой возраст Хирургическое вмешательство^[9] Рак поджелудочной железы Гиподинамия Беременность и послеродовый период Антифосфолипидный синдром Ожирение Травмы Химиотерапия Табакокурение Наличие центрального венозного катетера Наличие гипсовой повязки	Дефицит антитромбина Дефицит протеинов C и S Мутации системы гемостаза фактора V Лейдена Протромбин G20210A Группа крови Фибриноген (G) 10034T	Высокий уровень гомоцистеина в крови Высокий уровень фибриногена в крови Высокий уровень фактора VIII свёртывания крови Высокий уровень фактора IX свёртывания крови Высокий уровень фактора XI свёртывания крови

Клиническая картина заболевания более выражена при глубоком тромбофлебите, распространяющемся на область малого таза. В этом случае могут появиться лёгкие перитониальные симптомы. Заболевание может начинаться внезапно, с появления острых болей в конечности, её онемения и похолодания. Особенно тяжелое состояние больных отмечается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофлебит подвздошных вен сопровождается стойким артериальным спазмом, то это состояние называется псевдоэмболической или белой болевой флегмозией. Для неё характерно наличие интенсивных, распирающих, постоянно нарастающих болей в конечностях.

Диагностика

ТГВНК может проявляться тупыми болями распирающего характера, увеличением объёма конечности за счёт стойкого отёка ниже уровня поражения, увеличением болевого синдрома при ходьбе и сокращении соответствующих мышц:

1. Диуретическая проба: болевой синдром при усилении оттока плазмы в области стопы и голени, соответственно сужении просвета сосудистого русла;

2. Болевой синдром по ходу сосудистонервного пучка:

2.1 Симптом Пратта - сквозь глянцевую кожу четко выступает рисунок подкожных вен;

2.2 Симптом Пайра - характерно расположение болевого синдрома по внутренней поверхности бедра, голени, стопы;

2.3 Симптом Хоманса – появление боли при сгибании стопы;

2.4 Симптом Ловенберга – боль при сдавливании голени манжеткой тонометра, при показаниях 80-100 мм. рт. ст., тогда как в норме сдавливание до 150-180 мм. рт. ст. не вызывает неприятных ощущений.

3. Функциональные пробы (Таблица 2):

Таблица 2

Функциональная проба

Функциональные пробы	Назначение
Проба Троянова-Тренделенберга	Позволяет оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен;
Проба Дельбе-Петерса	Оценка прохо-димости глубоких вен
Проба Отеля	Оценка кровообращения в области стоп
Проба Панченко	Оценка состояния кровообращения в икроножных мышцах и стопах
Проба Самуельса	Оценка состояния кровообращения в икроножных мышцах и стопах