Глава 2 практическая часть

1 2 3 4 5 6 7

Учебная история болезни

Общие сведения о пациенте, анкетные данные

Пациент ПВК

Дата рождения, возраст: 76 лет

Место жительства: г. Омск

Образование: высшее

Место работы и профессия: пенсионерка

Тактика ведения пациента: амбулаторное сопровождение, патронаж

Дата начала патронажа: ХХ.ХХ.ХХХХ

Дата завершения патронажа: ХХ.ХХ.ХХХХ

DS clinical: ИБС/АГ IIIст, нестабильная стенокардия III фк. СД II типа, компенсированный; ожирение I ст.; аутоимунный тиреоидит, гипотиреоз манифестный на чистом фоне.

Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб пациента, методов объективного исследования, дополнительных методов исследования.

Жалобы пациента на момент обследования:

Периодически возникающие боли за грудиной, иррадиирующие в шею, левую руку, под левую лопатку, область эпигастрия.

Боли возникают спонтанно с частотой, от трёх до семи раз в день, иногда несколько раз за ночь.

Боли постоянные в ногах (в ступнях, голенях, верхняя часть правого бодра). Усиливаются при подъёме, примерно через 30 минут стихают.

Активно выявленные жалобы (жалобы по системам):

Клинический мозговой синдром - частое головокружение и нарушение координации при ходьбе с потерей равновесия и падениями в процессе передвижения. С трудом поднимается на 2-3 этаж. Ноги отёкшие. Анасарка. Превышение массы тела. Боли в ногах по утрам, при подъёме, проходят после расхаживания.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 21 года. Заболевание возникло постепенно. Регулярно проходила обследование и лечение, однако безуспешно. Сезонных обострений не было.

Болевой синдром сочетанный, либо чередующийся (боли за грудиной, боли в ногах), при активном двигательном режиме снижается либо проходит.

Anamnesis vitea

Место рождения г. Омск. Инфекционные заболевания (в том числе МБТ) отрицает. Травмы и переломы отрицает. Аллергические реакции отрицает. Хирургические операции – аппендицит.

Аллергологический анамнез: отрицательно

Гинекологический анамнез: первые месячные (менархе) в 14 лет, без осложнений, менопауза в 49 лт.

Половая жизнь с 19 лет. Два аборта в 20 лет и 22 года.

Беременность и роды в 24 года, без осложнений.

Status praesens

а) Общий осмотр.

Состояние общее удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение пациента активное. Походка ровная до утраты равно-весия. Осанка с лёгким наклоном вперёд. Гиперстенический тип конституции. Питание удовлетворительное (ПМТ 34, ожирение Iст.). ПЖК развита равномерно. Голова без патологических изменений. Выражение лица обычное. Состояние волос и век без особенностей. Глаза, уши, нос без патологических изменений. Форма рта не изменена, губы бледно-розовые. Язык обычных размеров, чистый, влажный, вкусовые сосочки выражены хорошо. Зев чистый, миндалины не выступают из-за нёбных дужек, слизистая зева ровная, влажная. Полость рта санирована. Массивные периферические отёки.

б) Система органов дыхания (Таблица 5)

Таблица 5

Система органов дыхания

Методы обследования	Результаты объективного обследования
При осмотре	Грудная клетка гипостенической формы, симметричная. ГК не участвует в акте дыхания при слабом и среднем дыхании. ЧДД 18 в минуту. Преобладает брюшной тип дыхания.
При пальпации	ГК эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии	над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии	Подвижность нижних краёв лёгких по срединным подмышечным линиям 4-6 см.
При аускультации лёгких	Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

в) Сердечно-сосудистая система (Таблица 6)

Таблица 6

Сердечно-сосудистая система

Методы обследования	Результаты объективного обследования
При осмотре	При осмотре область сердца без особенностей. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, слева, кнутри от срединно-ключичной линии, нерезко выражен. Пульс одинаков на обеих руках, хорошего наполнения, напряжен, ритмичен, с частотой 70 уд/мин. АД 160/100 мм. Рт. Ст. Периферические артерии и вены напряжены, плотные, болезненные.
При аускультации	Тоны сердца ясные, ритмичные.

г) Система органов пищеварения (Таблица 7)

Таблица 7

Система органов пищеварения

Методы обследования	Результаты объективного обследования
1	2
При осмотре	Живот правильной формы, увеличен, участвует в акте дыхания только при глубоком дыхании.
1	2
При поверхностной пальпации	Живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпа-ции толстого кишеч-ника	Патологии не выявлено. Печень не выступает из-под края реберных дуг и не пальпируется. Размеры по Курлову 10-08-07.

д) Костно-мышечная система (Таблица 8)

Таблица 8

Костно-мышечная система

При осмотре
Возрастная атрофия мышечной ткани свыше 75%, дистрофия миокард свыше 75%; дисфункция печени свыше 75%. Кожные покровы чистые, обычной окраски.. Первичные и вторичные элементы сыпи отсутствуют
Функциональные пробы	Назначение
Проба Троянова-Тренделенберга	Позволяет оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен;
Проба Дельбе-Петерса	Оценка прохо-димости глубоких вен
Проба Отеля	Оценка кровообращения в области стоп
Проба Панченко	Оценка состояния кровообращения в икроножных мышцах и стопах
Проба Самуельса	Оценка состояния кровообращения в икроножных мышцах и стопах