Психология терминальных больных. Этика в онкологии

Сложнейшие этико-правовые и психологические проблемы возникают в медицинской сфере, где исследуют и лечат разного рода раковые заболевания. По различным данным ежегодно в человеческой популяции регистрируют до 20 млн случаев злокачественных новообразований, из них в развитых странах — 48%. Отмечен перманентный рост абсолютного числа людей, заболевших раком на фоне снижения численности населения. Уже долгое время раковые заболевания фактически занимают второе место после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В обыденном сознании людей, часто неопределенный прогноз и длительный путь к выздоровлению создают тревожную морально-психическую атмосферу вокруг онкологического больного и его близких людей. Отношение самого пациента к раковой болезни во многом зависит от его возраста, уровня его интеллектуального развития, нравственно-характерологических особенностей личности, восприятия болезни и тяжести ее протекания. Все это говорит о необходимости специального подхода к больному при работе с ним и с его родственниками. Эта работа должна основываться в первую очередь на установлении доверительного контакта. Важно определить, какие нравственно психологические изменения происходят под влиянием лечения онкологического больного, какое влияние оказывают эти изменения на состояние пациента.

Биоэтика в онкологии опирается на такие принципы как автономия, не причинение вреда, благодеяние, справедливость. Этические стандарты поведения врача онколога отражается в деонтологии, имеющей особое значение в онкологии. Серьезность прогноза заболевания, возможность появления рецидивов и метастазов, при, казалось бы, полном излечении, обязывают к длительному и систематическому контакту больного с врачом, иногда на всю жизнь. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо самостоятельно находить оптимальное решение.

В основе успешного решения этической проблемы ведущая роль принадлежит врачу онкологу, его личности, профессиональной осведомленности.

Таким образом, будущим врачам, да и всему медицинскому персоналу следует помнить, что онкология — это особая область научного исследования и лечения в медицине, где одинаково важны и высокая медицинская теоретическая подготовка, и глубокое знание вопросов биоэтики и психологии, позволяющих весьма искусно и душевно контактировать с больными. Нарушение этого единства может самым печальным образом отразиться на судьбе пациента. Задача врача — успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают

сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Это служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего.

Особое значение имеет правильный психологический подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе контакта врача и пациента.

Для многих пациентов сам диагноз злокачественного образования воспринимается как нечто ужасное, болезнь априори воспринимается как тяжелое испытание выпавшее на долю пациента. Однако, злокачественные новообразования — это группа гетерогенных заболеваний, каждое из которых имеет разный прогноз, как в зависимости от органной принадлежности опухоли, так и от гистологических и молекулярных типов разных опухолей одного органа. Такие болезни как рак кожи, рак щитовидной железы, рак яичка у мужчин и другие заболевания имеют благоприятный прогноз, то есть пациент может быть либо полностью излечен, либо, в случае запущенных стадий — возможно достижение полной ремиссии с отсутствием проявления заболевания в течение десятилетий. Также надо иметь ввиду и сообщать об этом пациенту, что при многих заболеваниях прогноз напрямую за- 19 висит от стадии, а значит от того насколько четко и быстро пациент будет выполнять рекомендации врача. В связи с вышеописанными фактами, можно выделить некоторые принципы общения с пациентами имеющими благоприятный прогноз:

1. Пациенту необходимо подчеркнуть, неоднократно, в зависимости от его поведения, факт благоприятного прогноза, и возможность либо полного излечения, либо возможности длительных ремиссий.

Пациенты не зная о возможностях современной медицины, узнав о страшном с их точки зрения диагнозе, начинают заниматься самолечением или обращаются к шарлатанам, что приводит к запущенности процесса и ухудшению качества жизни.

2. Врач должен отдельно отметить необходимость раннего начала лечения. Многие пациенты, могут захотеть подождать с началом лечения, им необходимо обьяснить, что несмотря на хороший прогноз, заболевание требует серьезного отношения, и в случае длительной задержки может перейти в группу с худшим прогнозом. Хотя в некоторых случаях, действительно возможно дать пациенту время на решение некоторых бытовых вопросов, отсрочив начало лечения, данная модель поведения благоприятно скажется на психологическом состоянии пациента, главное при таком подходе — это постоянный контроль и связь с пациентом.

Пациенты с благоприятным прогнозом в меньшей степени нуждаются в щажении психики, должны быть максимально информированы о подробностях своего заболевания.

Пациенты с неблагоприятным для жизни прогнозом группа самая сложная для врача онколога. Медицина в целом имеет одну характерную особенность — не существует методик диагностики и лечения эффективных в любой ситуации, и в онкологии эта особенность приобретает особенно острое значение, поскольку при некоторых патологиях эффективность лечения не превышает 40-50% при этом применяемое лечение не только ухудшает качество жизни пациента, но и само по себе может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента и его смерти. С одной стороны — врач много лет учился применять различные методики для лечения пациентов, и он априори занимает позицию согласно которой всем пациентам не имеющим абсолютных противопоказании, лечение должно быть назначено.

Пациент обращаясь за помощью приносит с собой тревогу, страх и желание переложить или хотя бы разделить ответственность за возникновение, развитие и исход заболевания на врача. И зачастую строит свое общение не по принципу сотрудничества основанного на взаимопонимании, а скорее на требовании немедленного удовлетворения своего желания «быть здоровым». Учитывая, снижение авторитета профессии врача в нашей стране, на приеме часто происходит смена ролей, уже не врач определяет тактику ведения больного, а пациенты в директивной форме дают указания о необходимом им обследовании и лечении. В таких условиях специалисту очень сложно в полной мере проявлять эмпатию и сохранять самообладание, без риска снижения собственных адаптивных возможностей. Обычно это происходит в виде экономного расходования эмоций, эмоциональной отстраненности.

Большинство врачей при этом безусловно сообщают о возможных побочных эффектах, при этом многие невольно завышают вероятность положительного исхода болезни, лишая человека права выбора.

Многие пациенты несмотря на запущенность выявленного процесса часто почти не имеют клинических проявлений заболевания, сохраняют социальную и трудовую активность, управляют автомобилем, на фоне проведения химиотерапии велика вероятность потери многих функций организма, что введет человека в депрессию.

К вопросу рационального информирования пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.

В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей правды о его болезни “в лоб”, без подготовки, столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии. Слово врача, пользующегося у больного авторитетом,

имеет очень большое значение. В то же время, высказанное в присутствии пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.

Главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду. Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, известных больному людей. Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни. Многие онкологи, зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онкологическими больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения). Однако какой бы точки зрения ни придерживался врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно.

Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьёзности положения и отказе от обследования и лечения. В случае отказа больного от радикального лечения с хорошим прогнозом ведется разговор о возможном озлокачествлении процесса. Сообщение истинного диагноза — задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакцией и находить такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку, не ранят пациента.

Основу же законодательного регулирования взаимоотношений врача и пациента составляет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан» в Российской Федерации. Статья 19 данного закона гарантирует пациенту получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. В прошлом распространенной практикой был разговор врача с родственниками больного, и вся информация доносилась исключительно до родных, а пациент оставался в неведении, в настоящее время многие врачи продолжают действовать согласно этим устаревшим моральным нормам, не понимая что нарушают права пациента и это может повлечь за собой наказание вплоть до уголовного, так как информация о здоровье пациента является предметом врачебной тайны.

Статья 20 того же закона запрещает проводить какое либо вмешательство без получения информированного согласия. Данный пункт законодательства не оставляет выбора, таким образом основным принципом работы любого врача, в том числе онколога, является честность и полнота информации. Такая модель поведения во-первых приведет к доверительному отношению пациента к врачу, во-вторых позволит пациенту сделать трудный выбор, некоторые пациенты при этом откажутся от лечения, ради воплощения заветной мечты при этом максимально долго сохраняя качество жизни. Сохранение

качества жизни пациента при неблагоприятном прогнозе должно являться главной целью врача.

Необходимо также учитывать принцип максимального щажения психики пациента, не следует употреблять слова — безнадежный, смерть, рак и другие которые сразу несут негативный оттенок, задача врача донести до пациента суть проблемы, но не напугать, чтобы не направить больного к отказу от лечения, а сделать возможным осознанный выбор того или иного варианта.

Таким образом врач является заложником моральных принципов и законодательства, сложная дилемма должна быть решена в пользу максимального информирования, но в постепенной щадящей манере.

Пациенты часто пребывают в тяжелом состоянии, имеют болевой синдром, симптомы интоксикации и их не слишком заботят подробности назначаемого лечения. Как уже выше сказано, законодательство обязывает врача обсуждать верный диагноз с пациентом, а не обманывать его, утверждая что никакого онкологического заболевания у него нет. На сегодняшний момент благодаря интернет-технологиям пациенты способны быстро выявить обман и когда больной узнает правду это только усугубит его и без того тяжелое психологическое состояние.

Этическое понимание человека как личности, обладающей свободой, волей и достоинством, не предполагает нарушение прав личности как при жизни индивида, так и после его смерти. Главная ошибка врача, которая часто встречается в практике, это сообщение пациенту информации о том что лечение ему назначено не будет, ведь это не совсем верно. Пациентам, пребывающим в тяжелом соматическом состоянии действительно противопоказана химиотерапия, однако они подлежат симптоматическому лечению, которое поможет облегчить состояние. Пациенту необходимо объяснить к каким осложнениям приводит специализированное лечение, и почему именно в его случае есть повышенный риск осложнений, и сообщить что предлагается альтернатива, симптоматическое лечение — которое приведет к облегчению симптомов и улучшит качество его жизни. Важно чтобы пациент понял, химиотерапия, о которой он читал в интернете, не является самоцелью, цель это улучшение общего состояния.

Основной принцип онкологической деонтологии можно кратко сформулировать так: «Оптимум диагностических процедур и лечебной помощи при максимальном щажении психики больного».

Принцип подразделяется на 2 основных положения, которые определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному:

- оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно сочетаться с бережным отношением психике больного;

- каждый онкологический больной подлежит лечению.

Не имеет смысла добиваться морфологической верификации диагноза у больных, которым изза тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов. Это позволяет сократить время обследования больного, быстрее начать проведение специального противоопухолевого лечения.

Касаясь с позиций медицинской деонтологии профилактических осмотров населения, диспансеризации и наблюдения за группами лиц повышенного риска с целью раннего выявления опухолей, следует помнить о той психической травме, которую можно вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осторожность в своих высказываниях. Бывает достаточно сложно убедить больного в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия для обследования и последующего лечения.

При направлении больных с подозрением на злокачественную опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

Некоторые пациенты отказываются от лечения, что может быть связано со страхом перед предстоящей операцией, неверием в возможность излечения, представлением о возможности излечиться травами или «домашними» средствами. Если пожилой больной опасается за исход операции из-за сопутствующей патологии, перенесенных заболеваний или прежнего негативного опыта хирургических вмешательств, ему разъясняют, что перед решением вопроса об операции будет проведено соответствующее обследование, лечение; лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначение бромидов, антидепрессантов, транквилизаторов. Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер операции (наложение противоестественного заднего прохода, удаление органа). В та- 21 ких случаях врач, не раскрывая истинного характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других возможностей излечения, в необходимости оперативного вмешательства, а также информирует о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции, протезирования.

Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что окончательный диагноз будет установлен только после исследования препарата под микроскопом и если действительно будет обнаружен рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком случае станет сомнительной.

Отказ от терапии может быть связан и с хорошим самочувствием больного, когда опухоль выявлена случайно на фоне полного здоровья. Это обусловлено тем, что злокачественные новообразования зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают малосимптомно или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В такой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухоли, выявленной в ранней, излечимой стадии. Отказ больного от лечения рассматривается как один из показателей организации работы лечебного учреждения.

У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение больному выполнять определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

Инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат симптоматическому или паллиативному лечению, осуществляемому врачами по месту жительства больного при согласовании с онкологами. Больных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении — как признак неизлечимости заболевания. В случае выявления рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения, деонтологически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог. Семейный врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться её.

Взаимоотношения врача с родственниками больного — предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для родственников это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность.

Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о

риске оперативных вмешательств и прогнозе. Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

Родственники часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно. Точный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.

За исключением родственников и наиболее близких больному людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Следует быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так как врачу неизвестно, кто находится на другом конце провода. В таких случаях предлагают личную встречу.

Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех пределах, которые допустимы в его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно. Для каждого больного должны быть найдены слова ободрения для поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.

Перед операцией больной информируется об её объеме. В процессе изложения информации о состоянии здоровья не следует приукрашивать возможности лечения и скрывать возможные осложнения терапии. В результате больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. 22

Если операция проводится под местной анестезией, следует помнить, что больной слышит все разговоры, происходящие в ходе операции. Такая ситуация возможна и в том случае, если оперативное вмешательство выполнялось под наркозом (в период пробуждения больной может слышать и помнить разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате).

В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных последствиях операции, методах коррекции. При всей тяжести состояния пациента его

необходимо поддерживать морально. Об этом должны помнить и студенты при работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его заболевания, следует уточнить у преподавателя или лечащего врача версию, предложенную больному. Средний и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.

Больные с онкологическими заболеваниями часто бывают сложными в постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут быть связаны с невысокой квалификацией и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза. При малейшем сомнении в диагнозе прибегают к консультации. Деонтология диктует необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так как это способствует избеганию подобного в будущем. Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.

Значение современных технических средств (эндоскопия, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и др.) в медицине велико: они позволяют значительно сократить сроки обследования и сделать лечение более своевременным. Следует учитывать, что такие обследования вызывают тревогу у пациентов. Эта психологическая подоплека требует от врача такта и индивидуального подхода. Необходимо уметь подготовить больных для исследования, проявляя внимание к их психическому состоянию во время процедуры. В вопросе о том, кто должен сообщать больному результаты аппаратных и лабораторных исследований, предпочтение целесообразно отдавать лечащему врачу, ибо только он, сопоставив клинические данные и результаты специальных методов исследования, может сделать окончательный вывод и информировать больного об отсутствии патологических изменений, о динамике заболевания, о снятии подозрений на рак и т.д.

Как и в любых лечебных учреждениях, в онкологической клинике должен быть создан доброжелательный рабочий психологический климат, являющийся одним из факторов успеха в работе. Это особенно важно при разборе клинических протоколов, проведении клинико анатомических конференций, при консультациях больных, направляемых из других лечебных учреждений. Недопустимо указывать больному на недостатки обследования и лечения на предыдущих этапах, тем самым создавая свой ложный авторитет. Это дополнительно травмирует пациентов, вызывает ненужные переживания, а порой и способствует появлению жалоб. Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие больного на предыдущих этапах, допустили неточности в обследовании и лечении несознательно, нецеленаправленно, а в силу других обстоятельств. Ронять авторитет своего коллеги перед больным недостойно ни врача, ни человека. В то же время необходимо в корректной форме указать врачу на недостатки, допущенные в обследовании и лечении пациента. Авторитет, построенный на нарушении этических норм взаимоотношений с коллегами в своем же коллективе, временный, это рано или

поздно становится достоянием других врачей, что создает нездоровую обстановку. Говоря словами знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили: "Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!".

Работа онколога всегда сопряжена с переживаниями больного. Честно пройденный рядом с пациентом путь познания не только медицинской стороны болезни дает врачу большой опыт душевной работы. Но так же важно для врача обладать умением справляться с собственным стрессом, возникающим в процессе лечения больного, с тем чтобы избежать "синдрома выгорания" и более эффективно реализовать себя в работе. Соблюдение правил деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача, но и от его воспитания, степени культуры, образованности, деликатности и внимания к человеку. Полная самоотдача, оптимизм, вера в огромные возможности человеческого организма позволяют онкологу не пасовать перед трудностями и добиваться желаемого результата. Эти качества любой медицинский работник должен развивать и совершенствовать всю жизнь, помня, что вершиной деонтологии врача-онколога является доверие к нему пациентов.

Врачи-онкологи в силу своей высокой культуры могут и должны активно воздействовать и на сознание здоровых людей в целях профилактики заболевания. Ведь научно доказано, что рак может возникать из-за сбоя в работе иммунной системы человека. Любые методы лечения, хирургические, медикаментозные, аппаратные, направлены на уничтожение раковых клеток или их сдерживание, а не на восстановление и перепрограммирование иммунной системы. Поэтому надо самим сберегать иммунную систему и активизировать функциональный резерв организма. Это необходимо делать в соответствии с современными данными о воздействии неблагоприятных условий окружающей среды и факторов стиля и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Это система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека.

ВОПРОС 68