Оценка поведенческой групповой терапии

ВКЛАД И СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ПОДХОДА

Одним из вкладов поведенческой групповой терапии является его конкретность, которая касается оценки, лечения и исследования. Сильная сторона поведенческой терапии заключается в том, что она основана на точных целях и процедурах, которые определяются в терминах, поддающихся измерению. Эта конкретность позволяет связать оценку, лечение и стратегии измерения.

В традицию поведенческого подхода входит стремление найти оптимальную стратегию для конкретного клиента. Рассмотрим, как конкретность применяется к группам управления стрессом. Поскольку консультант, работающий в рамках этого подхода, предпочитает точность, он не использует такие общие термины, как стресс, а разбивает его на компоненты. Он не скажет: «Я лечу Фреда от стресса». Он скажет: «Я работают с неуверенностью Фреда в своей работе, с его стремлением превращать любое событие в катастрофу, с его требовательностью к себе и страхом отрицания. То есть с тем, что делает свой вклад в переживание общего стрессового состояния». Как писали Лазарус и Майн (Lazarus & Маупе, 1990), клиент редко страдает от общей проблемы, а значит, обобщенное решение не обладает большой ценностью.

Более чем какая-либо другая терапия, обсуждаемая в этой книге, поведенческая терапия организует исследования для того, чтобы определить эффективность собственных техник. Она ориентирована на систематическую оценку процедур, которые используются в группе. Виды воздействия, которые показывают свою неэффективность, устраняются, поэтому каждая техника снова и снова должна доказывать свою эффективность. Среди сильных сторон поведенческого подхода можно назвать его эффективность и широту, а также комплексность применения (Spiegler & Guevremont, 1998).

Поведенческое воздействие может быть эффективно встроено как в гетерогенную, так и в гомогенную группу и может быть использовано в группах, которые следуют самым разнообразным целям. Поведенческая групповая терапия и когнитивно-поведенческие группы достаточно широко используются в работе со стационарными больными и продемонстрировали свою успешность в обучении социальным навыкам (Klein, Brabender & Fallon, 1994).

Поведенческая группа — это конкретный пример гуманистического подхода в действии. Члены группы вовлечены в выбор целей и отбор стратегии лечения. Во многих группах консультанты помогают членам группы достичь независимости, делегируя им часть своих функций. Члены поведенческой группы получают частичную независимость от групповой терапии, выполняя домашние задания и перенося то, чему они научились на сессиях, в повседневную жизнь. Терапия превращается в место, где члены группы обучаются тому, как учиться, и она поощряет их к развитию навыков, необходимых для самостоятельного разрешения будущих проблем.

Лазарус (личная беседа, февраль 1997-го) убежден, что поведенческие групповые терапевты отбирают техники воздействия более систематично и точно, чем представители других подходов- Некоторые вопросы, над которыми задумывается поведенческий консультант, таковы: «Какой акцент нужно сделать: на настоящем или на прошлом? На чем лучше сосредоточить свое внимание: на внешних реакциях, переживаниях, автоматических мыслях или ошибках логики и восприятия? Какой вид управления и обучения необходим групповому терапевту? Какие домашние задания можно применить?» Как уже отмечалось ранее, Лазарус (Lazarus, 1993, 1996а) также подчеркивает важность применения «выбора отношений» наряду с «выбором техник».,

Поведенческий подход позволяет оценить методы воздействия. Будучи центром исследования, техники становятся более ясными и могут быть использованы для работы с конкретным клиентом и проработки конкретной проблемы. Независимо от того, какая модель повлияет на ваш стиль ведения группы, дух поведенческой терапии может подтолкнуть вас к тому, чтобы ответственно относиться к выбору техник, а не принимать их на веру и интуитивно определять, почему работает та или иная техника или ваш подход в целом.

Некоторые подходы к групповой работе имеют достаточно широкую и мощную эмпирическую базу, которая применяется в работе-с большим спектром клиентов, как это делает поведенческая терапия (Spiegler & Guevremont, 1998). Для каждого измерения групповой работы создается своя эмпирическая поддержка, и предварительные данные предполагают, что модель когнитивно-поведенческого подхода к группе предлагает весьма многообещающие стратегии работы с разнообразными типами клиентов (Rose, 1989).

ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУППОВОГО ПОДХОДА- Согласно Бра-бендеру и Фаллону (Brabender & Fallon, 1993), хотя фокус поведенческой терапии направлен на индивидуальные цели, группа вызывает и закрепляет изменения в поведении индивида таким способом, который невозможен в рамках индивидуальной терапии. Они также добавляют, что группа обеспечивает прогрессивное движение к реализации индивидуальных целей, используя расширенное подкрепление. Находясь в условиях защищенной обстановки группы, участники поощряются к практике усвоенного или модифицированного поведения и готовы спонтанно и без страха столкнуться с негативными обстоятельствами. Поскольку консультант сохраняет определенную степень контроля над ситуацией, отработка группового процесса облегчается. Члены группы могут реагировать друг на друга принимая, а не отвергая.

Популяция, которая подходит для поведенческой терапии, включает в себя клиентов с одной или более проблем следующего типа: дефицит социальных навыков, депрессия, фобии, тревога, стрессы, сексуальные расстройства, боль, злость, расстройство питания, насилие, избиение, психологическая травма и трудности в управлении детьми (Rose, 1986). К этому перечню Лазарус (Lazarus, 1986) добавляет конфликтные чувства, дезадаптивные привычки, расстройства в области межличностных отношений, низкий уровень самоуважения и биологическую дисфункцию. Очевидно, что в центре внимания терапии в поведенческих группах находятся достаточно сложные проблемы. Вот резюме некоторых преимуществ групповой терапии над индивидуальной терапией, которые основаны на работах Роуза и Эдлесона (Rose, 1983, 1986, 1989; Rose & Edleson, 1987):

• Группа помогает сделать шаги, необходимые для перенесения форм поведения, усвоенных в терапии, в повседневную жизнь. Она служит в качестве лаборатории, в которой обучаются навыкам, необходимым для развития адекватных социальных отношений.

• Группа предлагает достаточно мощные нормы для контроля над поведением человека. Примером позитивных терапевтических норм могут послужить согласие на посещение, готовность к самораскрытию и проработке собственных проблем, поощрение других к составлению плана, определяющего поведенческие и когнитивные изменения.

• Групповая работа обеспечивает основы для точной оценки, поскольку члены группы получают обратную связь и понимают, как их поведение влияет на других людей. Члены группы могут предложить друг другу мощную обратную связь, связанную с конкретным поведением, причем она исходит от участников группы, а не только от консультанта, и принимается гораздо лучше.

• Уникальной характеристикой групповой терапии является возможность получить подкрепление, осуществлять моделирование и групповой штурм.

• В группе можно опробовать широкий спектр навыков межличностного общения, которые можно будет перенести во внегруп-повую ситуацию.

• Консультант контролирует групповой процесс, поощряя членов группы экспериментировать с новым поведением в обстановке принятия, где можно допускать ошибки и учиться на своих ошибках.

• Использование разнообразных компонентов поведенческой и когнитивно-поведенческой групповой терапии получает все большую поддержку. Групповая терапия, по меньшей мере, «эффективна», и она очень успешна именно в групповом контексте, нежели индивидуальном (Rose, 1989).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДРУГИХ ПОДХОДАХ.

Существует тенденция к расширению сферы использования поведенческой терапии путем заимствования ряда ее черт. Согласно Спиглеру и Гавремонту (Spiegler & Guevremont, 1998), поведенческие терапевты все больше осознают, что во многих случаях оптимальное лечение может требовать применения не только поведенческого подхода. Более того, намечается тенденция роста в сторону терапевтической интеграции, которая предполагает объединение стратегий лечения одного или более подходов. Следуя этой тенденции, поведенческий терапевт включает в свою работу неповеденческие методы и учитывает их при составлении плана лечения. Хорошим примером этой тенденции является технический эклектицизм мультимодальной групповой терапии в форме, в которой она представлена Лазарусом. Как уже отмечалось, мультимодальная терапия берет свое начало из теории социального научения, и все же она использует огромное разнообразие техник из других терапевтических подходов. Поведенческий терапевт включает в свою работу неповеденческие типы лечения, не отказываясь при этом от основ поведенческого подхода (Spiegler & Guevremont, 1998).

Другая тенденция в практике поведенческой групповой работы состоит во включении в работу когнитивных факторов. Поведенческие терапевты переформулируют свои техники в терминах познания и социального научения, заменяя ими традиционные термины. В этой главе было приведено несколько примеров такой организации группы, которая направлена на усиление роли клиента и его свободы в конкретных аспектах повседневной жизни. Например, когнитивные факторы, подчеркивающие самоконтроль и независимость индивида в группе, разработаны в тренинге уверенности в себе, тренинге развития социальных навыков и тренинге самоуправления.

Терапевт не должен полностью подчиняться поведенческой терапии, чтобы извлекать выгоду из использования конкретных поведенческих техник. Опытные гуманистические модели могут быть расширены благодаря систематическому включению ряда поведенческих техник в их схему, ориентированную на отношения. Я уверен, что понимание принципов научения, которые действуют внутри группы, жизненно необходимо любому групповому консультанту, независимо от его ориентации.

Например, поведенческие принципы действуют в таких процедурах, как моделирование и подкрепление, которые используются практически во всех типах групп. Членов группы поддерживают и подкрепляют в усилиях по осуществлению изменений, принятию риска, экспериментированию с новым поведением, принятию инициативы и полноценному участию в группе. Поведенческие принципы являются инструментом по усилению групповой сплоченности, которые позволяют членам группы почувствовать, что они не одиноки в своих трудностях. Взаимное научение и исследование личного содержания помогает членам группы придать им новое значение. Конкретность группового подхода помогает членам группы превратить диффузный план действий в конкретные цели, что позволяет групповому консультанту удерживать внимание на существенных моментах этого плана.

Еще одна сильная сторона поведенческого подхода состоит в том, что в нем представлен широкий спектр техник, которые члены группы могут использовать, для того чтобы уточнить свои цели и развить навыки, необходимые для достижения этих целей. Такие техники, как ролевая игра, инструктирование, управляемая практика, моделирование, обратная связь и домашние задания, могут быть включены в репертуар любого консультанта, вне зависимости от его терапевтической ориентации. Эти поведенческие принципы и техники сами по себе обеспечивают основу краткосрочных групп, что является сильной стороной подхода.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ПОДХОДА

Поведенческие группы имеют несколько отрицательных сторон, поскольку в них могут развиться антитерапевтические нормы, препятствующие эффективному лечению. Например, агрессия приобретает более проблемный статус в группе, нежели в условиях индивидуального консультирования. Когда группа слишком сильно структурирована, а поведенческие группы в основном именно такие, конкретный клиент может не достигнуть своих личных целей. Поэтому даже минимальная эффективность группы требует того, чтобы консультант прошел обучение и супервизию и развил достаточно широкий репертуар навыков (Rose, 1986, 1989; Rose & Edleson, 1987).

Некоторые критические замечания в адрес поведенческого подхода к групповой работе аргументированы тем, что эта модель игнорирует исторические причины поведения и не работает с прошлым в ходе терапевтического процесса. В этой критике есть доля истины. Совершенно очевидно, что поведенческий терапевт противопоставляет себя традиционному психоаналитическому подходу, признающему, что ранние травматические переживания лежат в основе существующей дисфункции. Как мы уже видели, психоаналитическая теория предполагает, чтодевиантные или отклоняющиеся реакции имеют свою причину, которая скрыта в прошлом, поэтому клиент должен достигнуть инсайта при проработке ранней травмы. Поведенческий терапевт может согласиться с тем, что девиантная реакция имеет исторических корней, но он утверждает, что эта реакция до сих пор действенна только потому, что удерживается различными стимулами, подкрепляющими ее. Он будет утверждать, что прошлые события достаточно слабо влияют на проблемы настоящего. Следовательно, он сделает больший акцент на том, чтобы обеспечить клиента новым опытом, а не прорабатывать старый. Совершенно очевидно, что внимание сосредоточено наобучении новым способам реагирования и изменения отношения к окружающей среде, как на истинных предпосылках поведенческих изменений.

Хотя я думаю, что обвинения поведенческих терапевтов в том, что они полностью игнорируют прошлое и не придают ему значения, преувеличены, я убежден, что они потерпят неудачу в работе с прошлым, поскольку не обеспечены соответствующими методами. В ходе собственной практики я обнаружил, что большая часть современных трудностей участников достаточно жестко укоренены в детских переживаниях, и я верю, что для членов группы важно выразить чувства, связанные с травматическими событиями прошлого. Им нужно заново пережить опыт прошлого и разрешить базовый конфликт, который длится с детства. Все это нужно сделать до того, как начать процесс научения. Для подобной глубокой эмоциональной работы особенно полезны техники из гештальттерапии и психодрамы. Поведенческие практики проявляют тенденцию к тому, чтобы почти не уделять внимания той роли, которую невыраженный эмоциональный материал играет в текущем поведении человека. Нужно заметить, что технический эклектицизм дает терапевту возможность применять самые разнообразные методы, не прибегая при этом к интеграции на теоретическом уровне (Lazarus, 1996b).

Кроме того, что я уделяю событиям прошлого более пристальное внимание, чем большинство терапевтов, работающих в рамках поведенческой терапии, я также весьма ценю внимание к субъективному опыту и переживаниям клиента, таким как сны, и этот интерес намного превосходит привычные для поведенческой терапии акценты. Арнольд Лазарус, который ознакомился с этой главой, отметил, что проницательные терапевты знают, что случайное сновидение может дать ключ, который укажет верное направление движения, они не игнорируют сновидения, но все же не уделяют им особого внимания.

Другим ограничением поведенческой модели является то, что, если ее применять слишком жестко и ригидно, это приведет к потере понимания со стороны членов группы, поскольку все внимание будет сосредоточено исключительно на техниках и деталях конкретных трудностей членов группы. По моему мнению, фиксация на проблемах и симптомах может привести к искаженному пониманию того смысла, который стоит за поведением конкретного человека. Это не означает, что групповая терапия должна быть сфокусирована на глубинных причинах поведения, я предпочитаю работать с факторами как внешне выделенной ситуации, которая может вызвать поведенческие проблемы, так и внутренними реакциями на представленное средовое разнообразие. Например, при работе с мужчиной, который очень обеспокоен отношениями с женщинами, я заинтересован в том, чтобы узнать как можно больше о его реакциях на ситуации, вызывающие тревогу. Что он чувствует, когда находится рядом с женщиной? Что он говорит себе, когда встречает женщину? Как он воспринимает женщин в различных ситуациях? Есть ли какая-либо причина его страха, спрятанная в прошлом? Я не просто применяю техники, позволяющие избавить его от тревоги, я хочу исследовать вместе с ним смысл eго тревоги. Я могу также поощрять его к тому, чтобы пережить некий ранний болезненный опыт, вызванный встречей с женщиной, и обеспечить полноценное выражение чувств и самоисследование.

Большинство современных поведенческих терапевтов обращают свое внимание на ситуацию и реакцию на нее. Они заинтересованы в исследовании когнитивных и некоторых эмоциональных элементов в контексте проблемы клиента. Другими словами, поведенческие терапевты заинтересованы в большем, чем простое уничтожение симптома проблемного поведения. И безусловно, практик любой ориентации может выиграть от заимствования поведенческих воздействий и включения их в свою работу.