2020-08-05
124
Пациент П. 46 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на зябкость, запоры, увеличение веса, осиплость голоса, снижение памяти, сонливость, появившуюся немотивированную утомляемость. Данные симптомы начал замечать около 5 лет назад, они постепенно прогрессируют. За указанный период наблюдалось увеличение веса более чем на 20 кг. Из данных анамнеза: ранее к врачам не обращался, на учете не состоит.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общее состояние удовлетворительное, астенизирована, эмоционально лабильна, рост – 167 см, вес 94 кг. Кожные покровы чистые, сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное. Отмечается пастозность кистей и голеней. Распределение жировой клетчатки равномерное. Пальпируются перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая; железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-15 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая - 1,3 см кнаружи от среднеключичной линии; правая – на 1,4 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс - 55 в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык влажный, с отпечатками зубов. Живот увеличен за счет жировой клетчатки и вздутия, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный. Пастозность стоп.
В анализах крови: Общий анализ мочи без патологии
Общий анализ крови: гемоглобин- 104г/л, эритроциты-3,8×1012/л, лейкоциты -5,5×109 /л, Холестерин-8,6 ммоль/л.
Гормональный профиль: ТТГ: 13 мМЕ/л (норма 0,4-4,0 мМЕ/л), св. Т4 – 4,8 пмоль/мл (норма 10 пмоль/л-25 пмоль/л)
ЭКГ– снижение вольтажа комплексов QRS, брадикардия, уплощение зубцов Т и Р.
ЗАДАНИЯ:
1. Укажите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза.
4. Назначьте лечение согласно клиническому п
Укажите наиболее вероятный диагноз.
Хронический аутоиммунный тиреоидит, первичный (тиреогенный) гипотиреоз, средней степени тяжести (манифестный).
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз:
Первичный (тиреогенный) гипотиреоз установлен на основании жалоб больного:
Увеличение веса, холодные кожные покровы, зябкость, непереносимость холода - обменно-гипотермический синдром.
Одутловатое лицо, большой язык с отпечатками зубов, отёчные конечности, осиплость голоса (отёк и утолщение голосовых связок) – микседематозно-отёчный синдром.
Сонливость, заторможенность, снижение памяти, быструю утомляемость – синдром поражения нервной системы.
Снижение вольтажа комплексов QRS, брадикардия, уплощение зубцов Т и Р – синдром поражения ССС.
Склонность к запорам – синдром поражения ЖКТ.
Снижение уровня гемоглобина – анемический синдром.
Хронический аутоиммунный тиреоидит на основании объективных данных: увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы, плотной консистенции, безболезненная.
Средней степени тяжести (манифестный) на основании развернутой клинической картины заболевания и лабораторных данных: ТТГ–повышен, св.Т4–снижен.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза.
Пациенту рекомендовано проведение:
-АТ к ТГ, АТ к ТПО – характерно повышение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО) или тиреоглобулину (ТГ).
-УЗИ щитовидной железы – диффузное снижение эхогенности ткани и увеличение ЩЖ, неравномерность её структуры, узловые или кистозные образования.
-Сцинтиграфия щитовидной железы – увеличение размеров, нечёткость контуров, изменение формы (в норме - форма «бабочки», при АИТ - в виде капли), неравномерный захват радиофармпрепарата с участками сниженного накопления, отсутствие интенсивного захвата в центре. Иногда визуализируется одиночный холодный узел.
-Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ не показана. Ее проводят для дифференциальной диагностики с узловым зобом.
-ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, Р-графия органов грудной клетки показаны при тяжелом гипотиреозе.
Назначьте лечение согласно клиническому п
Лица с манифестной (неосложненной) и субклинической формами заболевания подлежат амбулаторному лечению, кроме осложненных случаев.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
Заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Основное лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.
Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:
У пациентов до 60 лет–1,6-1,8 мкг/кг
У пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС и старше 60 лет -12,5-25мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед
Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция. Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ. Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта –1 раз в 3 месяца. После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ производят 1 раз в 6 месяцев.
Задача
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Пенсионерка Р 60 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе, отсутствие аппетита, жжение языка, жидкий стул до 3 раз в сутки. Чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.
Считает себя больной в течение последних 10 лет, в анамнезе 5 лет назад проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК. Ухудшение состояния в течение последней недели, когда появились вышеперечисленные жалобы после длительной прогулки. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания и другие хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние относительно удовлетворительное, гиперстенического телосложения. ИМТ – 35 кг/м2. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке послеоперационный рубец, язык ярко-красный с трещинами. Болезненность при поколачивании по костям. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Пульс 104 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка 4-6 см.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови:
эр-2,3 *10 12/л., Hb-82 г/л., ЦП-1,08, тромбоциты - 100*10 9/л., ретикулоциты – 0,5%, МСV- 98 фл, MCH – 38 пг, MCHC – 40 г/дл, лейкоциты - 2,5*10 9/л., СОЭ-12 мм/ч, кольца Кебота и тельца Жолли.
Миелограмма: костномозговой пунктат ярко красный, много мегалобластов.
ЗАДАНИЯ:
1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Ваш план обследования?
4. Ваш план лечения?
Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
Поставьте предварительный диагноз.
План обследования.
План лечения.
1) синдром Анемический (ведущий) – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие дефицита витамина В12.
А — циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией
— резкая слабость, шум в ушах, головокружение – гипоксия головного мозга,
— кожные покровы бледные
— тахикардия – как компенсаторная реакция,
-систолический шум на верхушке сердца – обусловлен изменением реологических свойств крови
— одышка при ходьбе.
Б – В12 дефицитный синдром – нарушение кроветворения и поражение органов и систем в результате нарушения синтеза ДНК и воздействия токсичных продуктов измененного обмена веществ при дефиците витамина В12
* гастроэнтерологический синдром – обусловлен развитием атрофических процессов слизистой оболочке ЖКТ
— жалобы на жжение языка, снижение аппетита, учащенный жидкий стул.
— язык ярко-красный с трещинами
* неврологический синдром – развитие фуникулярного миелоза (поражение задних и боковых столбов спинного мозга) в результате накопления в организме и токсического воздействия на ЦНС метилмолоновой и пропионовой кислот при нарушении обмена жирных кислот обусловленном дефицитом витамина В12
— чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.
В — гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате дефицита витамина В12
— эр-2,3 *10 12 /л., Hb-82 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия
— ЦП-1,08 MCH – 38 пг, MCHC – 40 г/дл (показатели увеличены) – анемия гиперхромная
— МСV- 98 фл, — анемия макроцитарная
— ретикулоциты 0,5% — анемия гипорегенераторная.
— тромбоциты — 100*10 9 /л., лейк.- 2,5*10 9 /л.- тромбоцито- и лейкопения
— кольца Кебота и тельца Жолли – остатки ядра или его оболочки в эритроците.
— миелограмма: костномозговой пунктат ярко красный, много мегалобластов – анемия мегалобластная.
2) синдром Клинико-анамнестический — в анамнезе 5 лет назад проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК.
Предварительный диагноз
В12 дефицитная анемия средней тяжести. Резецированный желудок.
План обследования
— ФГДС– для уточнения поражения культи желудка
— анализ кала — исключение скрытого кровотечения, выявление нарушения переваривания пищи, исключения глистной инвазии.
— биохимический анализ крови для исключения нарушения функции печени (билирубин, АСАТ, АЛАТ, общий белок)
— УЗИ печени, селезенки
План лечения
Устранение анемии (насыщение и поддерживающая терапия препаратами вит В12)
Сбалансированная диета, ферментные препараты для улучшения переваривания пищи.
витамин B12 (цианокобаламин) 1 мг в/м ежедневно в течение 7–14 дней, затем раз в неделю до ликвидации анемии (4–8 нед.). Поддерживающая терапия (особенно у пациентов с неврологической симптоматикой): 1 мг в/м ежемесячно в течение всей жизни.
Задача
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Больной С 25 лет предъявляет жалобы на боли в эпигастальной области, утихающие после приема пищи, дискомфорт в верхней части живота, неприятный привкус во рту. Вышеописанные жалобы наблюдаются периодически уже в течение полугода. К врачу не обращался, лечение не принимал. Ухудшение состояния в течение последней недели (связано с погрешностями в диете). Общие анализы крови и мочи, а также копрограмма без патологических изменений. Печеночные пробы также в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при поверхностной пальпации локального напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации определяется легкая локальная болезненность в эпигастральной области слева. Пальпация печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и петель кишечника не выявила каких-либо существенных симптомов. Стул - со склонностью к запорам, мочеиспускание в норме.
ЭГДС: Просвет пищевода не деформирован, при инсуффляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, блестящая. Область пищеводно-желудочного перехода: розетка кардии смыкается полностью, расположена на 40 см от резцов, на уровне диафрагмы; верхний край желудочных складок – на 40 см. Зубчатая линия расположена на 40 см от резцов. При осмотре в инверсии из просвета желудка область пищеводно-желудочного перехода полностью обхватывает эндоскоп. Желудок обычной формы и размеров, натощак содержит незначительное количество пенистого слизистого содержимого без примеси желчи, содержимое аспирировано. Складки слизистой выражены, продольно направлены, извиты. Перистальтика антрального отдела активная, ритмичная, прослеживается по всем стенкам до привратника. Слизистая желудка незначительно отечна, очагово гиперемирована, пальпаторно мягкая, эластичная, подвижная. Привратник не деформирован, смыкается полностью, открывается достаточно. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, овальной формы, слизистая розовая, бархатистая. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы свободно проходимы, не изменены.Гистологическое исследование наряду с преимущественной лимфоцитарной и макроцитарной инфильтрацией слизистой оболочки антрального отдела желудка без признаков атрофии, обнаружен Helicobacter pylori+++.
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Определите план ведения пациента: немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
4. Составьте план профилактических мероприятий.
5. Перечислите какие методы обследования потребуются после лечения для определения успешности эрадикации?
