Клиническая задача № 69

Больной М., 25 лет, инженер, жалуется на умеренные постоянные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, скованность в поясничном отделе позвоночника, боли усиливаются обычно после длительного пребывания в одном положении и в ночное время.

Из анамнеза: впервые боли появились 5 лет назад после купания в реке.

Объективно: осанка в норме, скованная походка. Мышцы спины напряжены. Пол руками не достает, болезненность при пальпации грудинно-реберных, крестцово-подвздошных сочленений. Синдромы Кушелевского положительные с обеих сторон. Лабораторно: СОЭ-37 мм/час, СРБ- ++, общ. ан. мочи в норме.

Р-графия таза и т/б суставов: суставные поверхности илеосакральных сочленений неровные, контуры нечеткие, очаги остеосклероза. Щели этих суставов неравномерно расширены.

Ваш диагноз?

Тактика лечения.

 

Клиническая задача №70

Больной В., 42 лет, поступил в ревматологическое отделение в октябре с жалобами на ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при движениях, ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах, отечность голеней и стоп, эпизодическое повышение АД до 160/110 мм рт.ст, ноющие боли в правой поясничной области.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного благополучия появились сильнейшие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца левой стопы, вследствие чего больной не мог вновь заснуть. Отмечал припухлость сустава, кожа над ним покраснела, стала натянутой и блестящей. Повысилась температура тела до 38,2°С. К утру интенсивность боли заметно ослабела, но припухлость сустава сохранялась. К врачам пациент обращаться не стал, особо ничем не лечился; через 2-3 сут. боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы купировались полностью, через несколько дней спустя исчезла и припухлость сустава. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи с чем проведено УЗИ почек, которое выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм. Объективно: больной повышенного питания, дефигурация голеностопных суставов, более выраженная справа, I-х плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Движения в суставах с болезненным ограничением.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие провоцирующие факторы могли послужить причиной новых приступов артрита?

3. Какое лечение необходимо назначить больному?

Клиническая задача № 71

Больная З., 29 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, отечность тыла кистей, изменение цвета кожных покровов кистей под влиянием холода или волнения (посинение пальцев рук сменяется их покраснением), боли в лучезапястных и мелких суставах кистей, преимущественно в утренние часы и сопровождающиеся утренней скованностью в течение 1 ч, затруднение проглатывания твердой пищи (запивает водой), периодическое ощущение сухости во рту, выраженную общую слабость.

Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые стала отмечать зябкость и онемение пальцев кистей, боли в ногтевых фалангах пальцев рук, провоцируемые воздействием холода. При проведении рентгенографического исследования кистей в прямой проекции были обнаружены остеопороз суставных концов фаланг пальцев, сужение щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов. На основании клинико-рентгенологических данных больной выставлен диагноз ревматоидного артрита и назначены диклофенак в дозе 150 мг/сут. и гидроксихлорохин 400 мг/сут., после 4 месяцев лечения состояние пациентки оставалось прежним.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения клинического диагноза?

3. Развитие какого синдрома наблюдалось у пациентки в дебюте заболевания?

4. Лечение.

Клиническая задача №72

Больная К., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на боли ноющего характера в прекардиальной области, одышку при физической нагрузке, боли и припухлость в мелких суставах кистей, повышение температуры тела до 39С, кашель с выделением мокроты слизистого характера, боли в грудной клетке с обеих сторон, усиливающиеся при дыхании, эритематозные высыпания на коже лица. Из анамнеза: Через 3 месяца после родов появились эритематозные высыпания на лице, отмечалось повышение температуры тела до 39С, озноб, потливость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,5С. Эритематозная сыпь на лице в виде «бабочки», дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей со II-IV. Перкуторно в нижних отделах легких с обеих сторон отмечается укорочение перкуторного звука. В месте укорочения выслушивается ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. ЧД-24 в мин. Верхушечный толчок в V м/р, не усилен. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в III м/р, левая по левой среднеключичной линии. Аускультативно: тоны на верхушке сердца сохранены, систолический шум на верхушке примыкает к I тону. ЧСС 86 в мин. АД-120/80 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: Нв-120 г/л, цп-0,8, лейк.-5,0 х109/л, эр.-4,5х1012/л, СОЭ- 50 мм/ч. Общ. ан. мочи изменений не выявлено. Рентген- исследование органов грудной клетки в нижних легочных полях с обеих сторон выявляется гомогенное затемнение.

Ваш диагноз?

Какие дополнительные обследования Вы бы рекомендовали пациенту, ожидаемые их результаты?

Лечение.