Клиническая задача № 87

Больная М., 34 лет, 8 года назад перенесла вирусный гепатит В, с тех пор периодически беспокоили боли в области правого подреберья. В течение последних 3 месяцев состояние резко ухудшилось. Появились выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, снизилась работоспособность, снизился аппетит, периодически возникали тошнота, рвота. Больная стала раздражительная, нарушился сон (бессонница ночью, сонливость днём). В течение последней недели стала отмечать носовые и десневые кровотечения. Больная сильно похудела за это время, нарушился менструальный цикл.

Объективно: больная пониженного питания, отмечается лёгкая желтушность кожных покровов, иктеричность склер. На коже шеи, передней поверхности грудной клетки имеются единичные телеангиоэктазии, исчезающие при надавливании. Пастозность голеней и стоп. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин, АД 100\70 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Печень на 3 см выступает из-под рёберной дуги, плотная, бугристая, умеренно болезненная. Пальпируется увеличенная селезёнка.

ОАК: Hb- 110, эр -3,2 x10/12 л, ЦП -0,8, лейк -3,5 x10/9л, тромб- 130, x10/9л, СОЭ -40 мм/ч. Общий белок- 70 г/л, альбумины- 35%, глобулины- 65%, альфа1 глобулины 5,0%, альфа2 глобулины 11,2%, β глобулины -12,5%, γ глобулины -29,1%, коэффициент а/г- 0,68. Билирубин: общий 28,7 мкмоль/л, непрямой- 20,5 мкмоль/л, прямой 8,2 мкмоль,л. АСТ -80 IU/L, АЛТ-110 IU/L. Холестерин- 4,1ммоль/л. ПТИ- 75%.

Ваш диагноз

Доп.обследование

Назначьте лечение

Клиническая задача №88

В отделение поступил больной А., 43 лет с жалобами на слабость, похудание, темный цвет мочи, вздутие живота, снижение аппетита, синяки на коже, носовые кровотечения, отеки на ногах. В течение 10 лет наблюдается у врача по поводу хронического гепатита.

При осмотре: пониженного питания, сосудистые звездочки на коже туловища, гиперемия ладоней. Гинекомастия. Склеры и кожа слегка желтушны, синяки в области предплечий. Живот вздут, при пальпации безболезненный, определяются признаки асцита. Печень плотная, край острый, размеры по Курлову – 12 х 11 х 7см, пальпируется селезенка – на 1,5 см ниже левой реберной дуги.

Лабораторные данные: общий билирубин сыворотки крови - 68 мкмоль/л, прямой билирубин - 42 мкмоль/л, непрямой - 26 мкмоль/л. Протромбиновый индекс – 68 %, общий белок - 55 г/л, альбумины – 30 %, глобулины – 68,9 %, альфа 2 - 12 отн. %, бета – 12 отн. %, гамма – 30 отн. %.

Поставьте диагноз

Доп. обследование

Назначьте лечение

Клиническая задача № 89

Больная Н., 35 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть, боли в правом подреберье постоянного характера, зуд и желтушность кожных покровов, периодически ахоличный кал, потемнение мочи. Больной себя считает в течение последних 2 лет, когда появились боли в правом подреберье, кожный зуд, желтушность кожных покровов. Больная стала раздражительная, нарушился сон (бессонница ночью, сонливость днём). Больная сильно похудела за это время, нарушился менструальный цикл. К врачам не обращалась. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективно: больная пониженного питания, отмечается интенсивная желтушность кожных покровов, иктеричность склер, ксантомы, ксантелазмы. На коже шеи, передней поверхности грудной клетки имеются единичные телеангиэктазии, исчезающие при надавливании. Пастозность голеней и стоп. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в мин, АД 115\75 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Печень на 2 см выступает из под рёберной дуги, плотная, бугристая, умеренно болезненная. Пальпируется увеличенная селезёнка

ОАК: Hb- 98, эр- 3,0 x10/12л, ЦП- 0,8, лейк- 3,6 x10/9л, тромб -110 x10/9л, СОЭ- 43 мм\ч. Общий белок- 42 г\л, альбумины - 35%, глобулины -65%, альфа1 глобулины 5,0%, альфа2- глобулины -12%, β-глобулины-15%, γ глобулины- 31,1%, коэффициент а/гл- 0,68. Билирубин: общий 55,7 мкмоль/л, непрямой 23,7 мкмоль/л, прямой- 30 мкмоль/л. АСТ- 115 IU/L, АЛТ 182 IU/L. Холестерин 11,5 ммоль/л. ПТИ 75%, Щелочная фосфатаза -7,8 ммоль\л.

Ваш диагноз

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Назначьте лечение

 

Клиническая задача №90

Больной М 35 лет, жалуется на боли по всему животу, рвоту, температура 37-38 ºС, частый стул (20-30 раз в день) с выделением кровянистой жидкости с гноем. Объективно: кожа и слизистые бледные, выраженное похудание, живот вздут, болезнен по ходу толстой кишки, которая спазмирована, печень и селезенка увеличена, ЧСС-110 в мин, АД- 90/60 мм.рт.ст., суточный диурез -300- 400 мл.

Общий анализ крови: Hb- 108, эр- 3,6 x10/12л, ЦП- 0,8, лейк- 9,6 x10/9л, СОЭ- 47 мм\ч. Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, реакция кислая, удвес-1011, белок 1500 мг/л. Эп.пл-ед. Общий белок- 72 г\л, альбумины - 35%, глобулины -65%, альфа 1 глобулины 5,0%, альфа 2 глобулины -12%, бета глобулины -15%, гамма глобулины- 31,1%, коэффициент 0,68. АСТ- 95 IU/L, АЛТ-82 IU/L. Анализ кала: эритроциты, лейкоциты в большом количестве, эозинофилы, слизь. Ректороманоскопия и колоноскопия: в прямой кишке и других отделов толстой кишки отечность, гиперемия, зернистость, кровоточивость, эрозии и язвы с гнойным налетом.

Поставьте диагноз

Назначьте лечение.

 

Клиническая задача № 91

Больная Ж, 62 лет, жалуется на боли в области правого подреберья с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, в область сердца. Боли как правило возникают после приёма алкоголя, жирной, жаренной пищи, сопровождаются тошнотой, рвотой. Также отмечает жалобы на ощущение горечи во рту, сухость во рту.

Объективно: повышенного питания, субъиктеричность склер, болезненность в проекции желчного пузыря при пальпации. Положительные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Мак-Кензи.

Общий анализ крови: ОАК: Hb – 145 г/л, ЦП – 0,96, эр – 4,8 x10/12л, лейк – 11,9 x10/9л, п – 9%, с – 60%, л – 30%, м – 1%, СОЭ – 33 мм/ч. Анализ дуоденального содержимого в порции «В»: реакция кислая, хлопья слизи, много лейкоцитов, мелкие цилиндры и эпителий, кристаллы жирных кислот, снижение содержания липидных комплексов, билирубина, холевой кислоты.

Холецистография: деформация желчного пузыря, нарушение концентрационной способности и двигательной способности и функции пузыря.

УЗИ желчного пузыря: форма деформирована, размеры увеличены, толщина стенки более 3 мм, нарушение сократительной способности.

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение.