Принципы диагностики и дифференциальной диагностики диспластических синдромов и фенотипов. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани сердца: принципы диагностики

Дисплазия соединительной ткани – это генетически детерминированнные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение

Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) – гетерогенная группа моногенных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами.

Дисплазии соединительной ткани чаще всего сопровождают пороки и аномалии развития органов.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ:

Общие подходы к диагностике ННСТ должны быть омнованы на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно – инструментальных и молекулярно – генетических исследованиях.

В клиническом обследовании важно уделять внимание семейному и наследственному анамнезу, а так же фенотипическому обследованию.

1.Ж: наиболее часто касаются ССС и нервной систем: кардиалгии, сердцебиение, дыхательный дискомфорт, головная боль, головокружение, утомляемость, тревожность, метеочувствительность.

Факторы риска неблагоприятного прогноза:

- наличие ассоциированных аномалий и пороков развития;

- выраженные проявления клапанного, аритмического и сосудистого синдромов;

- наследственная отягощенность по случаям ранней или внезапной смерти;

- реанимация или интенсивная терапия в анамнезе;

 

- хронические воспалительные заболевания, курение, нерациональное питание; гипотрофия.

2.Лабораторная диагностика:

- ОАК и ОАМ;

- Б/х крови: показатели белкового, жирового, углеводного обменов, содержание микро и макро – нутриентов, показатели метаболизма соединительной ткани.

• Показатель при распаде коллагена – гидроксипролин (ГОП) свободный и пептидосвязанный. Исследуют: кровь, мочу, слюну, желудочный сок.

- свободный ГОП – деструкция коллагена; (↓ концентрации св.ГОП в крови в 2 раза и более – показатель угнетения распада коллагена в соединительной ткани)

- связанный ГОП – процессы распада или биосинтеза коллагена (↑ отношения концентрации пептидосвязанного ГОП к св. ГОП свидетельствует о повреждениях фибриллогенеза в поврежденных тканях);

• Маркерами процессов распада протеогликанов и состояния обмена как коллагена так и гликопротеинов могут служить общ. гликозамингликаны (при различных вариантах ННСТ отмечено усиление выделения ГАГ с мочей и ↑ их содержание в крови, преимущественно за счет сульфатированных), а так же фракции сиаловых кислот, фруктозы, маннозы.
• Согласно исследованиям преобладает катаболизм коллагена. В качестве скрининг – диагностики исследуют – желудочный сок и слюну.
• Аскорбиновая кислота – ее дефицит приводит к нарушению созревания коллагена, биосинтеза хондроитин – сульфатов. Метод определения – жидкостная хроматография в сочетании с электрохимическим детектированием.
• Микроэлементы: Са, фосфор, магний, железо, медь, сера, кобальт, цинк, селен, марганец, фтор, ванадий, кремний и бор. Влияют на активность ферметнов и механические свойства соежинит ткани. Исследуют кровь и мочу.
• Маркеры формирования кости и скорости ее ремоделирования:

- Остеокальцин – зависит от возраста, дефицитов витаминов K и D, менструального цикла. Определяется в крови радиоиммунным и иммуноферментным методом;

-Костная щелочная фосфатаза – ее синтез ↑ в процессе дифференциации остеобластов в условиях ускоренного формирования кости;

• Содержание в крови – Са, фосфора, а так же кальций регулирующих гормонов (паратгормон, соматотропного гормона и пролактина) и витамина D3 (25 – ОН – витамина D).

- коагулограмма, фактор Виллебранда, фибриноген, активированная агрегация тромбоцитов, гомоцистеин.

3.Инструментальная диагностика:

• ЭКГ; ЭХО – кг с обязатнльной оценкой показателей диастолической функции);
• УЗИ абдоминальное; пульсоксиметрия, осмотр офтальмолога;
• ХМ – ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма;
• УЗДГ сосудов н/к, крупных сосудов висцеральных органов, экстра и интракраниальных сегментов церебральных артерий;
• ВЭМ;
• Стресс – ЭХО кг;
• КТ ОГК и БП;
• Спирометрия и проба с бронхолитиком;
• Бодиплетизмография;
• Фибробронхоскопия, фиброколоноскопия;
• СМАД, исследование предсердного натрийуретического пептида;
• КАГ, молекулярно – генетическое исследование.

4. Морфологическая диагностика:

Одним из наиболее вероятным доказательством наличия ДСТ является выявление изменений зубной эмали с детского возраста.

- качественная характеристика эмалевых призм: аркообразные, квадратные, прямоугольные, остроконечные;

- по строению эмалевые призмы имеют: пятигранные, шестигранные, семигранные.

Количиство эмалевых призм в единице объема при ДСТ больше за счет меньшего размера призм.

5. Медико – генетическое консультирование: Цель определение прогноза рождения ребенка с наследственной патологией на основе уточненного диагноза.

Показания для консультирования:

- установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;

- рождение ребенка с вр. Пороком развития;

- задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка;

- повторные спонтанные выкидыши, аборты, мертворождения;

- воздействие возможных или известных тератогенов в первые 3 месяца беременности.

ДИФФИРИНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ:

ФЕНОТИПЫ:

Костные: 1. Килевидная деформация грудной клетки 2. Воронкообразная деформация грудной клетки 3. Долихостеномелия (диагностируется при измерении длины сегментов туловища) 4. Арахнодактилия* 5. Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез 6. Кифоз и/или кифосколиоз 7. Ограничение выпрямления локтя до 170о и менее 8. Протрузия вертлюжной впадины любой степени 9. Высокое «арковидное» небо 10. Деформации черепа (лицевые дизморфии): – долихоцефалия*; – энофтальм; – антимонголоидный разрез глаз; – гипоплазия скуловых костей; – ретрогнатия*. 11. Нарушение роста и скученность зубов 12. Прямая спина 13. Ломкость костей.;

Кожные: 1. Повышенная (более 3 см) растяжимость кожи 2. Атрофические стрии (не вызванные ожирением или беременностью) 3. Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины 4. Тонкая, легко ранимая кожа 5. Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги 6. Келлоидные рубцы 7. Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен.

Глазные: 1. Подвывих хрусталика 2. Миопия (3 диоптрии и более) 3. Голубые склеры 4. Аномально плоская роговица (по данным кератометрии) 5. Увеличение длинной оси глазного яблока (по данным УЗИ) 6. Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца, вызывающая миоз 7. Эпикантус.

Сердечно-сосудистая система: 1. Расширение восходящего отдела аорты (см. приложение 1) 2. Пролапс митрального клапана 3. Малые аномалии сердца: пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, асимметрия трехстворчатого аортального клапана, диагональные, поперечные и множественные ложные хорды и множественные аномальные трабекулы левого желудочка 4. Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины в возрасте до 40 лет 5. Кальциноз митрального кольца в возрасте до 40 лет 6. Расширение либо расслоение грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет 7. Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте 8. Варикоцеле 9. Легкое образование гематом при незначительных травмах.

Бронхолегочная система: 1. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов) 2. Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия 3. Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически 4. Спонтанный пневмоторакс.

Органы брюшной полости, малого таза и почек: 1. Птозы органов брюшной полости и почек 2. Диафрагмальная грыжа 3. Несостоятельность кардии желудка 4. Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника 5. Аномалии желчного пузыря 6. Долихосигма 7. Недостаточность баугиниевой заслонки 8. Пролапс гениталий у женщин 9. Удвоение чашечно-лоханочного аппарата.

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ: в отличие от диспластических синдромов имеют наиболее доброкачественное течение.

1. МASS-подобный фенотип (синоним: марфаноподобный фенотип);

2. Марфаноидная внешность;

3. Элерсоподобный фенотип;

4. Доброкачественная гипермобильность суставов;