Фибромиомы матки. Этиология, клиника, диагностика, лечение

МИОМА МАТКИ -доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстициальные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

Класс. 1. Стромальные (фиброма, саркома). 2. Мышечные (лейомиома мезенхимальная). 3. Эпителиальные (эпителиальные польпы, аденокарциномы).

В МКБ-10 лейомиома.

Локализация: 1. Интерстициальные 50%. 2. Под серозной оболочкой 25%. 3. Под слизистой 10% (субмукозная). 4. Между листками широкой связки матки 5% (интерлигаментарная). 5. По росту – центральный 15%. (3-5 яркая клиника)

По расположению: 1. В дне 60 %. 2. В теле 25%. 3. В истмусе 8%. 4. ШМ 2-3%.

Симптомы, течение. 1. Нарушение месячных. 2. Кровотечения. 3. Наруш ф-ии. Сос орг. 4. бесплодий. 5. невынашивание беременности. 6. Быстрый рост миомы (за один го д на 4-5 недель – быстрый рост).

Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукоэного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомысодавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая.

Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеросальпингографию. Дифференциальную диагностику проводят с саркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

Лечение зависит от возраста больной, скорости роста опухоли, выраженности симптоматики, локализации узлов и наличия осложнений. Женщины с небольшими опухолями (размером до "12 нед беременности") без кровотечений нуждаются в систематическом осмотре гинекологом. Консервативная терапия показана при небольших опухолях и умеренной меноррагии. Применяют сокращающие матку препараты (котарнина хлорид, метилэргометрин, хлорид кальция, питуитрин). Проводят гормонотерапию: в молодом возрасте прогестерон или комбинированные эстрогеногестагены. Во вторую фазу менструального цикла после 45 лет назначают андрогены: метилтестостерон по 5 мг под язык 3-4 раза вдень в течение 12-14 дней, на 24-26-й день цикла котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Курсы лечения повторяют 5-6 раз. Показания к хирургическому лечению: быстрый рост опухоли; обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; симптомы сдавления смежных органов; субмукозная миома; миома шейки матки; некроз узла опухоли; перекрут ножки узла. Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной (ампутация или экстирпация матки).

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки и методы хирургического вмешательства

 В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно.

 Однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции.

 Основными показаниями для оперативного лечения являются:

 1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии), при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла.

 2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год).

 3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).

 4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.

 5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота.

 6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки.

 7. Наличие субсерозного узла на ножке.

 8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

 9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой.

 10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников.

 11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой.

 Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются:

 12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия.

Радикальные:

 1. Надвлагалищная ампутация матки.

 2. Экстирпация матки.

 Относительно консервативные:

 1. Консервативная миомэктомия.

 2. Дефундация матки.

 3. Высокая ампутация матки.

Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки.

Консервативные операциями считаются такие, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища).

 Эти виды лечения имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов.

 При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.

Методы консервативного лечения больных миомой матки

 Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана.

 Основные принципы лечения:

 1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.

 2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

 3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии.

 4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

Из числа гормональных препаратов методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов, для женщин репродуктивного возраста.

 Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме.

 При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - 0ПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила.

 Все методы могут быть разделены на негормональные и гормональные.

 Негормональные:

 1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие.

 2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови.

 3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны.

 Гормональные:

 1. Гестагены во II фазу менструального цикла: прогестерон, 17 - 0ПК, норколут, примолют, оргаметрил для женщин детородного возраста, 3-4 цикла, в пременопаузе — гестагены в непрерывном режиме, можно депо-Провера.

 2. Синтетические прогестины в контрацептивном режиме 3-4 месяца.

 3. Антагонисты гонадотропинов (даназол, гестринон), обладающие антигонадотропным и антиэстрогенным действием.

 4. Агонисты релизинг гормонов: золадекс, декапептил.

 5. У женщин в возрасте старше 50 лет — возможно назначение андрогенов (тестостерон пропионат, метилтестостерон).

 6. Введение АКТГ (по 25 ед 18 дней в/мышечно) в сочетании с электрофорезом цинка на низ живота.