Физикальное исследование

Общий осмотр, исследование сосудов и области сердца

Внешний вид: признаки синдрома Марфана — высокий рост, астеническое телосложение, непропорционально длинные ру­ки, переразгибание в суставах, чрезмерная растяжимость кожи, деформация грудной клетки, кифосколиоз, высокое небо. Основные физиологические показатели: при тяжелой митраль­ной недостаточности пульс — с быстрым подъемом, среднего на­полнения. При декомпенсации возникает тахикардия. Если нет терминальной СН, то АД нормальное. При застое в легких — та­хипноэ.

Шейные вены: в отсутствие легочной гипертензии и правожелу­дочковой недостаточности — не изменены. Пальпация: верхушечный толчок — разлитой, длительный, смещен влево. Систолическое дрожание указывает на выражен­ную митральную недостаточность. Пальпируемая пульсация легочной артерии свидетельствует о легочной гипертензии. Пульсация ПЖ указывает на легочную гипертензию или сопут­ствующую трикуспидальную недостаточность

Аускультация

При тяжелой митральной недостаточности I тон ослаблен, мо­жет выслушиваться III тон; при легочной гипертензии отмеча­ется усиление II тона.

Шум: высокочастотный, голосистолический, проводится на верхушку сердца. Даже в отсутствие митрального стеноза при тяжелой митральной недостаточности может выслушиваться низкочастотный диастолический шум. При наличии пролапса митрального клапана — щелчок и шум. Шум митральной недостаточности дифференцируют с други­ми сходными шумами:

• аортальный стеноз: веретенообразный шум с поздним пиком;

медленный подъем и уменьшение наполнения пульса на сонных артериях; длительный, но не разлитой верхушечный толчок

• обструктивная ГКМП: дикротический пульс с нормальным подъемом; длительный, но не разлитой верхушечный толчок. Шум дифференцируют на основании аускультативных проб (см. ниже). При ГКМП часто бывает митральная недостаточ­ность;

• дефект межжелудочковой перегородки: на основании только физикального исследования отличить трудно;

• трикуспидальная недостаточность: шейные вены набухшие, выраженная волна V на югулярной флебограмме; дилатация ПЖ; шум усиливается на вдохе.

Аускультативные пробы (> — усиление, < — ослабление шума):

	митральная недостаточ­ность	аорталь­ный сте­ноз	ГКМП
приседание на корточки (уве­личение посленагрузки и ве­нозного возврата)	­	не меня­ется или ­	¯
ингаляция амилнитрита (уменьшение посленагрузки и венозного возврата)	¯¯	­	­­
проба Вальсальвы (фаза нату­живания, резкое уменьшение преднагрузки)	¯	¯	­­

 

ЭхоКГ

ЭхоКГ позволяет определить этиологию митральной недоста­точности, ее тяжесть, компенсаторные возможности ЛЖ, нали­чие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца. Повторное проведение ЭхоКГ показано с целью наблюдения и выбора момента для операции.

Первичная митральная недостаточность: ЭхоКГ позволяет выявить нарушения структуры клапана, включая удлинение створок (пролапс митрального клапана), разрыв створок и хорд, вегетации (инфекционный эндокардит), дегенеративные (кальциноз, фиброз) и ревматические поражения.

Вторичная митральная недостаточность (тяжесть ее, как пра­вило, умеренная): ЛЖ обычно резко дилатирован, ФВ значи­тельно снижена, возможно снижение амплитуды раскрытия створок. Нарушения локальной сократимости ЛЖ указывают на его ишемическую дисфункцию. При крайне низкой ФВ (< 30%) и тяжелой митральной недостаточности отличить пер­вичную митральную недостаточность от вторичной трудно

  Хроническая митральная недостаточность: степень дилата­ции ЛЖ зависит от объема регургитации. Типично увеличение левого предсердия. Увеличение конечно-систолического объема ЛЖ. ФВ < 50% и легочная гипертензия неблагоприятно влияют на исход хирургического лечения митральной недостаточности.

Острая митральная недостаточность: молотящая створка при разрыве хорды или папиллярной мышцы, вегетации, острый ИМ; также обнаруживается легкая или умеренная дилатация ЛЖ и левого предсердия; ФВ обычно нормальная.

Цветное допплеровское картирование определяет глубину про­никновения регургитирующей струи и ее ширину, характери­зующие выраженность недостаточности.

Чреспищеводная ЭхоКГ облегчает диагностику ишемической митральной недостаточности, а также послеоперационную оценку функции клапана или протеза

Инвазивные методы

            Катетеризация сердца

Тяжесть митральной недостаточности оценивают по среднему ДЗЛА и амплитуде волны V на кривой ДЗЛА: эти показатели зависят также от скорости развития недостаточности, податли­вости левого предсердия, наличия или отсутствия митрального стеноза и величины ФВ.

Тяжелая митральная недостаточность при нормальной ФВ обычно проявляется небольшим повышением КДД ЛЖ; выра­женное повышение свидетельствует о тяжелой дисфункции ЛЖ или поражении аортального клапана.

Тяжелая митральная недостаточность вызывает легочную ги­пертензию. иногда в отсутствие дисфункции ЛЖ.

При изолированной митральной недостаточности возможно ускорение трансмитрального кровотока в период раннего диа­столического наполнения; конечно-диастолический трансмит­ральный градиент давления указывает на сопутствующий мит­ральный стеноз.

Сочетание митральной недостаточности с митральным стено­зом приводит к увеличению ДЗЛА, непропорционально боль­шому для каждого из пороков в отдельности.

Если имеется одышка, но ФВ и гемодинамика в покое нормаль­ные. то показана нагрузочная проба. Приподнимание ног или велоэргометрия увеличивают ДЗЛА и давление в легочной ар­терии: это способствует выяснению причины одышки.

Острая митральная недостаточность характеризуется резким повышением КДД ЛЖ и ДЗЛА и появлением выраженной вол­ны V на кривой ДЗЛА. Возможно выравнивание диастоличе­ского давления в камерах сердца