Ситуационная задача №161

 

Больная Ф., 18 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на появление отечности век, преимущественно по утрам, головную боль, головокружение, кожный зуд, выделение мочи цвета мясных помоев, общую слабость.

Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 12 лет, когда периодически впервые стала появляться отечность век по утрам, Не лечилась и не обследовалась, так как отеки проходили самостоятельно в течение дня. Два года назад, во время беременности отеки на лице, сердцебиение приобрели постоянный характер, отмечалось повышение АД до 200/140 мм рт.ст. После родов больная не контролировала АД, так как головная боль, сердцебиение и отеки не беспокоили. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 дней, связано с переохлаждением. Появились отеки на лице, головная боль, моча приобрела цвет «мясных помоев».

Объективно: Больная заторможена. Кожные покровы бледные, сухие. Выраженная отечность под глазами, одутловатость лица, мягкие отеки по всему телу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 155/110 мм рт. ст. Верхушечный толчок разлитой, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы и резистентности. Тоны сердца резко приглушены, ритм правильный с частотой 88 уд/мин, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×8×6 см. Пальпация в проекции почек безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb – 88 г/л, эр. – 2,6×1012/л, ЦП – 0,85; лейк.– 7,0×109/л, э – 2%, п – 4%, с – 64%, л – 29%, м – 1%, СОЭ – 18 мм/час.

Общий анализ мочи: красноватого цвета, прозрачность снижена; рH – нейтр.; отн. плотность – 1,012; белок – 0,07 г/л, лейк. – 3-4 в п.зр., эр. - сплошь в п.зр., эп. почечный – 5 - 6 в п.зр., цилиндры: гиалиновые - 3-4 в п.зр., зернистые - 1-2 в п.зр, восковидные – 1-2 в п.зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 3,0×106/л, эр. – 10,0×106/л, цилиндры – 2,0×106/л.

Вопросы:

1.Дайте объяснение механизму повышения АД

2. Интепретируйте результаты анализов крови и мочи

3. Составьте план дополнительных исследований.

4.Обоснуйте уточненный диагноз.

5. Составьте план лечения

Ситуационная задача №162

 

Пациентка 34 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру.

С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния несколько дней назад. В связи с перенесенной ОРВИ усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, усилилась экспираторная одышка. 2 часа назад развился приступ экспираторного удушья.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Вынужденное

положение - сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка, ЧД 26 в 1 минуту. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 112 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1х10 12/л, гемоглобин - 130 г/л; тромбоциты – 330 х 10 9/л, лейкоциты - 11,0 х 10 9/л, эозинофилы - 7%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 26%, моноциты -6%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность-полная, удельный вес - 1018, белок - 0,165 г/л, сахара нет, лейкоциты - 6-8 в поле зрения, эритроциты - 4-6 в поле зрения, цилиндров нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%,

глобулины -52%, альфа-1-глобулины - 6,6%, альфа-2-глобулины - 10,0%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 22,4%, дифениламиновая проба (ДФА) - 280 ед, С-реактивный белок (СРБ) - умеренно положительный. Иммунологический анализ крови: снижение Т-и увеличение В-

лимфоцитов, увеличение количества иммуноглобулинов Е (IgE).

Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоциты - 20 в поле зрения, эозинофилы - 20-30 в поле зрения,спирали Куршмана (+), кристаллы Шарко-Лейдена (++), бациллы Коха (БК) и атипические клетки не

обнаружены.

Рентгенограмма грудной клетки: повышение прозрачности обоих легочных полей и обеднение легочного рисунка, горизонтальный ход ребер, низкое расположение диафрагмы.

Спирография: обструктивный тип нарушения функции легких, умеренное

снижение.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

3. Проведите дифференциальный диагноз заболевания

4. Какие лекарственные средства следует использовать для купирования приступа бронхиальной астмы?

5. Составьте план лечения больной при выписке из стационара