Основные понятия и субъекты медицинского страхования, их права, обязанности

В соответствии с Федеральным законом РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации »).в качестве субъектов ОМС участвуют: 1) гражданин-застрахованный, 2) страхователь, 3) страховая медицинская организация и 4) медицинское учреждение; 5) территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) и 6) федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС).

1) Гражданин – застрахованный, имеет право:

- выбрать страховую организацию, ЛПУ, врача;

-получить медицинскую помощь по объему о качеству в объеме базовой 

программы ОМС на любой территории РФ, в любом ЛПУ и у любого

участкового врача;

- предъявлять иск страхователю, СМО и ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного

    по их вине.

Документ - страховой медицинский полис, выдаваемый застрахованному страховой медицинской организацией, он предъявляет в ЛПУ при получении медицинской помощи вместе с паспортом, подтверждающим его принадлежность к данной территории и РФ.

2) Страхователь – это работодатель, тот, кто оплачивает страхование по ОМС.

Для неработающего населения – пенсионеров, детей, школьников, студентов – страхователями являются органы местного самоуправления в муниципалитетах. Они перечисляют средства на ОМС в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг на данной территории в рамках ТП ОМС. Неработающее население составляет 60%, а потребляет 2/3 всей медицинской помощи.

Для работающего населения – работодатель, который выплачивает работнику зарплату, на которую начисляется «по ОМС» который вместе с налогом по страхованию от несчастных случаев и пенсионным начислением составляет с 2011 г 30%,

  В соответствии с Федеральным законом РФ от 24.06.2009 г. № 212 –ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фон РФ, Фонд социального страхования РФ и территориальные фонды ОМС» с 2012 года налоги выплачиваются некоммерческими организациями (коммерческие) во внебюджетные фонды и распределяются в следующем порядке: региональные отделения ПФ РФ – 18% (26%) и ФСС РФ – 2,9 %; ФФ ОМС – 5,1% (2,1%) и ТФ ОМС – 0% (3%).

Документ страхования – договор страхователя со СМО.

Права страхователя: 1) обязательное участие в ОМС;                             

                             2) свободный выбор СМО;

                          3) осуществлять контроль за выполнением условий договора.

Обязанности страхователя- каждое предприятие обязано застраховать каждого работника в СМО, зарегистрироваться в ТФ ОМС, получить регистрационный номер и письменное извещение о постановке на учет (договор); ежемесячно выплачивать страховые взносы в ТФ ОМС.

Страховые медицинские организации (СМО)- это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО осуществляют МС не некоммерческой основе. Страховой МО м.б. любая коммерческая организация (обязательно немедицинского профиля), которая имеет уставной фонд в объеме не менее 1:20 – соотношение финансового актива страховой организации и обязательств страховщикам.

  Лицензия СМО выдается федеральной службой по надзору за страховой деятельностью (Госстрахнадзор). СМО не входят в систему здравоохранения. В системе Москвы действуют 8 СМО, в частности ОАО СК «РОСНО-МС», ООО «МЕДСТРАХ» и др.

Задачи СМО:

1) проведение ОМС путем организации медицинской помощи в объемах, утвержденных ТП ОМС, а также по договорам ДМС.;

2) осуществление контроля за ЛПУ- за объемом и качеством МУ;

 Обязанности СМО:

1) осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

2) заключать договора по ОМС с ТФ ОМС;

3) заключать договоры по ДМС с частными лицами и организациями;

4) заключать договоры с ЛПУ по оказанию медицинской помощи застрахованным по ОМС и ДМС;

5)  защищать интересы застрахованных. Претензии к качеству лечения несет СМО перед застрахованными;

6) СМО несет ответственность

7) выдавать застрахованным медицинские полисы;

8) контролировать объемы, сроки и качество медпомощи в ЛПУ в соответствии с договором

9) предоставлять страхователям возможность осуществлять контроль за выполнением условий договоров по ОМС или ДМС.

10) ОМС не имеет право отказать желающему застраховаться в ней по ОМС.

Права СМО:

1) свободно выбирать ЛПУ для работы с ним по ОМС;

2) принимать участие в аккредитации ЛПУ;

3) устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

4) принимать участие в определении размеров оплат (тарифов) за медицинские услуги на данной территории.

5) делать начет на ЛПУ за перерасход выделенных средств на лечение больных;

6) предъявлять в судебном порядке иски к ЛПУ или медработникам на материальное возмещение физического ущерба, причиненного застрахованному по их вине.