Основные понятия медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование в соответствии с ФЗ «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 г.) осуществляется по воле сторон. Условия договора стороны определяют самостоятельно.

Обязательное медицинское страхование  осуществляется в силу п.3 того же ФЗ и является частью государственной политики в системе социального страхования.. Закон устанавливает обязательность работодателя заключать договор страхования на предусмотренных законом условиях. ОМС строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность строн.

Государственная система экономического функционирования здравоохранения – основана на принципе прямого финансирования ЛПУ и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

Страховая система  - основана на принципе участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Цель медицинского страхования (МС) – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получить медицинскую помощь за счет накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия. МС представляет собой систему общественного здравоохранения, финансируемую из специальных страховых фондов. Фонды образуются за счет средств государственного бюджета, взносов предприятий, работодателей и работающих. В РФ равные возможности всем гражданам в получении медицинской и лекарственной помощи на средств ОМС в объемах и на условиях осуществляются на основании государственных Программ ОМС.

Частная медицина – основана на принципе платного медицинского обслуживания пациентов частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности.

Базовая программа ОМС является основой государственной программы ОМС и разрабатывается Минздравом РФ, Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством РФ. Включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и реабилитационное (восстановительное) лечение, осуществляемых за счет ОМС и реализуется на основе договоров между субъектами ОМС. Медицинская помощь в рамках Базовой программы ОМС оказывается на всей территории РФ в соответствии с договорами ОМС.

Субъекты медицинского страхования – гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователи в системе ОМС  являются:

· для неработающего населения – Советы Министров в составе РФ, органы государственного управления автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, работодатели, частные предприниматели.

Страховые медицинские организации (СМО)  - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности СМО, ее финансовая деятельность определяется ПП РФ «Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» (1993). Взаимоотношения между страхователем и СМО реализуется через страховые взносы, а между медицинским учреждением СМО – договором. СМО проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ; контролирует качество и объемы медицинского обслуживания; защищает права и интересы застрахованных и обеспечивает учет и выдачу им страховых полисов.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Страховой медицинский полис ОМС – это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Страховой случай – заболевание, требующее медицинской или диагностической помощи.

Объект медицинского страхования – страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Фонды обязательного медицинского страхования – Федеральный и Территориальные (88) – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их задачи: аккумулирование финансовые средства на ОМС; обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение; обеспечение всеобщности ОМС граждан РФ и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

Федеральный Фонд ОМС – регулирует систему ОМС в РФ.

Территориальные фонды ОМС – создаются в каждом регионе (всего 88) и выполняют центральную финансирующую роль в системе страховой медицины. Они корректируют правовые и финансовые отношения между застрахованными, страхователями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями в данном регионе. Контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи в регионе.