Система организации обязательного медицинского страхования в РФ: базовая программа обязательного медицинского страхования

Систему организации медицинского страхования в РФ определяется в соответствии 

с Федеральными законами РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны           

здоровья граждан в Российской Федерации". И от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Рассмотрим функции этих организаций и финансовые потоки, проходящие через них и их деятельность в системе ОМС:

ФФ ОМС – определяет права и обязанности участников ОМС, отчисляет из ФФ ОМС, субвенции в ТФ ОМС, контролирует деятельность ТФ ОМС, централизованные закупки льготных лекарственных средств и распределение их по регионам. ФФ ОМС находится в составе Минздрава РФ и подчиняется его Министру.

В соответствии с ФЗ №370 от 30.11.2011 г. «О бюджете ФФ ОМС на 2012 год и плановый период 2013 и 2014 гг» через ФФ ОМС финансируется:

1) система ОМС в стране в 2012 г. на сумму 891,7 млрд руб, в 2013 г. – 1034,4 и в 2014 г. – 1188;

2) модернизация здравоохранения в регионах – 2012 г. – 244,1 млрд руб.;

3) дополнительная диспансеризация из средств федерального бюджета 2,8 млн взрослого и 316,4 тыс. детей-сирот;

4) родовой сертификат в 2012. на 1,73 млн женщин стоимостью в 2012-2014 гг. –

11 тыс. руб.

ТФ ОМС – собирает страховые платежи от работодателей и местных органов исполнительной власти; отчисляет 0,8% от поступивших платежей  в ФФ ОМС; перечисляет финансовые средства в СМО - размер перечисляемых средств определяется числом приписанных и застрахованных жителей на территории, обслуживаемой СМО и в соответствии с подушевыми нормативами, утвержденными ФП БМП и ТП БМП; получает субвенции из ФФ ОМС (для убыточных регионов); контролирует деятельность СМО.

Страхователь - осуществляет своевременную уплату страховых платежей (в течение месяца после устройства работника на работу).

СМО - перечисляет средства в ЛПУ за произведенные медицинские услуги в соответствии с представленными ЛПУ отчетами (месяц спустя после получения отчетов) и контролирует их расходование в ЛПУ. Доход, полученный СМО по ОМС не является ее прибылью, а должен расходоваться на развитие задач по ОМС:

1) пополнение резервного страхового фонда СМО (не менее 60% доходов);

2) пополнение фонда профилактических мероприятий (не менее 20%);

3) на экономическое стимулирование ЛПУ (не менее 10%);

4) на свое развитие (не более 10%).

С 2012 г. СМО для своей организации должны иметь установочный капитал не менее 60 млн руб. и иметь не менее 100 тыс. застрахованных. В СМО «Надежда» (Хакасия) работает 20 врачей, занимающихся экспертизой  отчетных документов ЛПУ. Ренетабельность деятельности СМО составляет 10-15%.

 ЛПУ - представляет отчеты о проведенных медицинских услугах, получает средства из СМО. Страховые платежи, поступившие в ЛПУ по ОМС идут на:

1) оплату медицинских услуг. Цена их определяется на основании а) договоров с ЛПУ и б) по единым тарифам, утвержденных ТФ ОМС и согласованных с администрацией территорий, Ассоциацией СМОрганизаций и профсоюзом медработников.

2) расходы по лечению – медикаменты, перевязочные средства, мягкий инвентарь, спецодежда медработников – их цена по видам медпомощи (амбулаторная, стационарная, по скорой помощи) определяет ФП БМП, а по нозологии – ТП БМП

3) оплату труда медицинских работников, определяемая по Единой тарифной сетке и администрацией регионов;

4) формирование финансовых ресурсов ЛПУ – объем определяется администрацией и профсоюзом ЛПУ.

Как реализуется финансирование по ОМС?

1) бюджет ОМС складывается из 3-х составных частей:

а) отчислений работодателей за работающее население;

б) платежи администрации муниципалитетов за неработающее население;

в) федерального бюджета – «Программа Здоровье».

2) Финансовые средства по ОМС формируются за счет отчислений страхователей в ТФ ОМС и ФФ ОМС. Эти средства находятся в государственной собственности РФ, но отдельно от других расходных бюджетов.

3) Страховые взносы за работающее население уплачиваются плательщиками ежемесячно до 5-го число каждого месяца. За неработающее население исполнительные органы перечисляют взносы до 25 числа после выплат пенсии в соответствии с ФЗ «О тарифе страхового взноса на ОМС неработающего населения» (2012) в размере 18 864,6 руб. с коэффициентом в 2012 г -0,7913 и в 2013-2014 гг – 0,9.

4)  Поручения банкам на перечисление страховых взносов поступают от организаций одновременно с требованием на зарплату работников на очередной месяц.

5) Если страховые взносы не вносятся в срок, то они взыскиваются в бесспорном порядке с процентами: 1% для организаций и 0,1% для местных органов власти.

6) Если обнаружится, что в организации работают граждане и не вносятся за них страховые взносы – накладывается штраф в размере10% от задолженной суммы.