Прогрессирующей внематочной беременности

1) Учет данных анамнеза:

-задержка менструации и наличие мажущих кровянистых выделений

-менструация в срок, переходящая в мажущие кровянистые выделения

2) Проведение «Теста на беременность» (качественные и количественные методы определения ХГ в моче или крови).

3) При положительном «Тесте на беременность» УЗИ-гинекологическое.

4). При положительном «Тесте на беременность» и отсутствии плодного яйца в полости матки (по УЗИ) следует направить пациентку в гинекологическое отделение с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность.

5). При подтверждении диагноза прогрессирующей внематочной беременности («Тест на беременность» и УЗИ-гинекологическое в динамике):

-тубоэктомия или туботомия с удалением плодного яйца и хориона лапароскопическим доступом.

6). Соблюдение всех пунктов приказа МЗ РФ от 14.10.2003. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности», в частности:

Прерывание беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней) осуществляется после установления беременности с помощью различных тестов и обязательного УЗИ.

АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ

ПЛАЦЕНТЫ

Следует определить степень предлежания плаценты во время беременности.

Различают:

· полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев;

· неполное (частичное) предлежание внутренний зев перекрыт частично или плацента нижнем краем доходит до него

· низкое предлежание – плацента расположена на 7 см. и менее от внутреннего зева

По данным УЗИ исслдеования (трансвагинальной эхографии) выделяют 4 степени предлежания плаценты:

            I ст. – плацента в нижнем сегменте, расстояние от края плаценты до внутреннегозева   

               не менее 3 см

II ст.- нижний край плаценты достигает внутренний зев, но не перекрывает его

III ст.- нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, при этом плацента  

              располагается асиметрично на передней и задней стенках матки.

IV ст. –п лацента перекрывает своей центральной частью внутренний зев и

              располагается симметрично на передней и задней стенке

       В связи с возможностями УЗИ – диагностики лассификация предлежания плаценты во время родов (при открытие на 4 см.): центральное, боковое и краевое, - потеряла свою актуальность.

Более актуально исключение врастания ворсин плаценты при ее предлежании (встречается в 5-7% случаев).

УЗИ – признаки врастания ворсин плаценты:

1. расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см.
2. наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист

1. Во II триместре при УЗИ – диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровянистых выделений пациентку наблюдают в женской консультации. К стандартному алгоритму обследования добавляется исследование гемостатических свойств крови (коагуло – и аггрегатограмма)

2.При обильных кровянистых выделениях показано срочное родоразрешение – кесарево сечение (КС) независимо от срока

3. В III триместре при отсутствии кровянистых выделений и возможности быстрой транспортировки в род. дом возможно наблюдение в женской консультации до 32 недель.

4. При отсутствии кровянистых выделений в сроки до 30-32 недель беременной может быть назначен достаточно активный режим в условиях отделения патологии беременности. При подтверждении диагноза предлежания плаценты после 30-32 недель- более строгий режим, а при появлении кровянистых выделений постоянный постельный режим.

5.Применение спазмолитиков и токолитических средств дают высокий эффект пролонгирования беременности, значительно снижают частоту кровотечений и вероятность их повторного возникновения.

При появлении кровянистых выделений, связанных с предлежанием плаценты в более поздние сроки назначают медикаментозные препараты, уменьшающие сократительную активность матки (р-р но-шпы, папаверина по 2 мл. 2 раза в день, р-р магнезии 25%-10,0 в/м, метацин по 1т. 2-3 раза в день; партусистен, гинипрал- стимуляторы b-адренорецепторов по показаниям 1-2 дня.

Кроме того, для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов С, В, В₆, Е, эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день-10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа (фенюльс, сорбифер).

6.Для профилактики внутриматочной гипоксии плода, развития СДР (синдрома дыхательных расстройств) в тех случаях, когда сохранить беременность до 38-40 недель трудно, беременной можно назначить преднизалон 4 мг. 2-3 раза в день не более 2-3 дня, при сроке не больше 32 недель курс профилактического лечения можно повторить.

Для профилактики сопутствующих невротических реакций целесообразно назначить седативные средства и транквилизаторы.

При наличие гипокоагуляционных изменений возможны трансфузии свежезамороженной плазмы.

Полное предлежание плаценты, установленное с помощью ультразвукового сканирования, является абсолютным показанием к операции кесарево сечение до начала кровотечения с учетом срока беременности.

8.Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических и спазмолитических средств и с профилактикой внутриутробной гипоксии плода допустима в условиях стационара до общей кровопотере 250 мл.

9. При появлении обильных кровянистых выделений (более 250 мл.) во время беременности необходимо срочно произвести операцию кесарево сечение. КС при предлежании плаценты и расположении ее на передней стенке начинающий врач должен делать из корпорального разреза. Опытный врач может произвести КС из разреза в нижнем сегменте. В этом случае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в стороны ножницами, не отслаивая плаценту ио стенки матки, быстро извлекая плод и отделяют плаценту.

Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при неполном предлежании, низкой плацентации и кровопотере не более 250 мл.В этом случае при зрелой шейке матки осуществляют раннюю амниотомию.

10.При необходимости родостимуляции у рожениц с низкой плацентацией и неполным предлежанием плаценты целесообразно применять окситоцин. При родах нежизнеспособным или мертвывм плодом возможно прижатие кровоточащего участка плаценты опустившейся головкой плода после наложения кожно-головных щипцов с грузом до 400 г.

        11..После родоразрешения через естественные родовые пути может наблюдаться кровотечение в связи с гипотонией матки, обусловленное расположением плаценты в нижнем сегменте. В этом случае сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству.

   12.У пациентки с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения операции кесарево сечение. Если возникае массивное кровотечение, которое не останавливается после введения утеротоников и ушивания разреза на матке на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы. Если кровотечение продолжается, осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних артерий. В последнюю очередь производят экстирпацию матки. Параллельно проводят инфузионно – трансфузионную терапию, при наличие аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующей регенфузии.

Врастание плаценты непосредственно в миометрий (accreta- на миометрий, increta-внедрение в миометрий, pecreta-прорастание через весь слой) наиболее часто развивается у пациентов с предлежанием плаценты.

Врастание плаценты встречается в 1 из 2500 акушерских случаев; при предлежании плаценты и отсутствии в анамнезе кесарева сечения- в 5-7% случаев; при одном рубце на матке- в 24-31% случаев, при двух и более- в 50% случаев.

Средняя кровопотеря при предлежании и врастании плаценты (по данным разных авторов-2-5 литров, коагулопатии развиваются у 20% пациентов.