Алгоритм врачебных действий

ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ  (ПОНРП).

Следует определить степень тяжести отслойки плаценты и состояние беременной.

Легкая форма-отслойка ребольшого участка плаценты, незначительные выделения из При половых путей. Общее состояние не нарушено.При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому,если же кровь выделяется из половых путей, то при УЗИ она не выявляется.

Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Без свовременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

Тяжелая форма -отслойка более ½ плошади поверхности плаценты. Внезапно возникает боль в животе кровотечение (первоначально внутреннее, а затем - наружное).Появляются симптомы шока, острой гипоксии или гибели плода.

1.При отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение. при преждевременной отслойке, наступившей у беременной или у роженицы в первом периоде родов в условиях стационара, показано экстренное кесарево сечение с предварительной амниотомией. При выявлении матки Кувелерав современных условиях на первом этапе производят перевязку внутренних подвздошных артерий и при отсутствии кровотечения объем операции не расширяется.В случае продолжающегося кровотечения производят экстирпацию матки.

2.При легкой форме ПОНРП небольшая непрогрессирующая отслойка по УЗИ) при сроке гестации до 34-35 недель возможна выжидатенльная тактика. Проводится контроль УЗИ, допплерометря, КТГ. Рекомендуется постельный режим, введение b-адреномиметиков, спазмолитиков, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. При гипокоагуляционных нарушениях-переливание свежезамороженной плазмы.

3. В родах при ПОНРП легкой формыпроизводят амниотомию для уменьшения кровотечения и поступления тромбопластических субстанций в кровоток. При слабости родовой деятельности возможно введение утеротоников,целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки.применяют окситоцин.

4.При прогрессировали ПОНРП во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу:

-если в широкой части- КС

-если в узкой части и ниже-акушерские щипцы или экстракция плода за тазовый конец.

5.В раннем послеродовом периоде при ПОНРП важным является коррекция гемостаза.

     АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ

ПАТОЛОГИИ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

 

Чаще всего встречается плотное прикрепление плаценты (полное или частичное), которое необходимо дифференцировать от полного или частичного приращения плаценты.

1. Клиника полного плотного прикрепления и приращения идентична:

а) отсутствие признаков отделения плаценты

б) отсутствие кровотечения

 

                                        ТАКТИКА ВРАЧА

В случае, когда нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения - консервативнаятактика в течение 30-40 минут: 15 минут- после рождения плода- наблюдение за признаками отделения плаценты, при отсутствии признаков отделения плаценты и отсутствии кровотечения начинают в/в капельно введение окситоцина 5 ед. в 400 мл глюкозы. Если при последующем наблюдении плацента не отделяется и нет кровотечения консервативную тактику меняют на оперативную: приступают к ручному отделению плаценты и выделению последа. Если тонус матки не восстанавливается, вводят дополнительно утеротонические препараты. Наружно – внутренний массаж на кулаке или бимануальную компрессию матки.Провести дифференциальный диагноз между плотным прикреплением и истинным приращением плаценты возможно только при попытке ручного отделения плаценты.

При плотном прикреплении плаценты ручное отделение плаценты выполнимо.

При истинном вращении - отделить плаценту от стенки матки не удается. Форсированное проведение этой операции может привести к проникновению пальцев в мышечный слой матки и даже к ее полной перфорации. В таких случаях необходимо прекратить всякие попытки удалить послед и приступить к операции.

Пока идет подготовка к операции можно с целью уменьшения кровотечения, как вынужденное мероприятие, провести клеммирование маточных артерий                                                                                                                          по Бакшееву.

 

2. Клиника частичного плотного прикрепления и приращения плаценты также идентична:

а) кровотечение из половых путей

б) отсутствие признаков отделения плаценты

В случае, если при отсутствии признаков отделения плаценты начинается обильное кровотечение (более 250-400 мл) то подозревают частичное плотное прикрепление плаценты или ее приращение и сразу же идут на операцию ручного отделения плаценты и выделения последа. Это вмешательство необходимо производить под наркозом, на фоне внутривенного введения окситоцина.

В послеоперационном периоде продолжают введение утеротонических средств.

Ряд авторов рекомендуют с целью исключенное ущемление последа до ручного вхождения в полость матки. Провести прием Креде- Лазаревича,  первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта с наркозом.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчетом кровопотери.

 

 

АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ ГИПОТОНИИ МАТКИ

- Визуальный метод (ошибка 30%

- Гравиметрический метод – взвешивание салфеток (ошибка 20 %)

- Измерение мерной емкостью (кружка, лодок с нанесенной градуировкой).

При визуальном методе (ошибка 50 %) определения кровопотери следует прибавлять 30% от

предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - 20%, при измерения мерной емкостью х на 2.

Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение

теста по Lee White или Е.П, Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных троибоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.

Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической.

Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) - массивной.

1. В конце 2-го периода родов вводят с профилактической целью роженицам группы риска окситоцин 5 ед. в\в капельно или метилэргометрин 0,2 в\м..

2. После рождения ребенка катетером выводят мочу, на низ живота кладут пузырь со льдом. Если кровопотеря после рождения целого последа более 0,5% массы тела беременной, то в/в капельно вводят окситоцин в растворе глюкозы и проводят наружный массаж матки, осматривают мягкие родовые пути.

3. При продолжающемся кровотечении более 400 мл-  остановка его и лечение массивной кровопотери проводится в 2 этапа, в соответствии с методическим письмом МЗ и СР РФ от 13.03.2008 № 1812 –ВС «Кровотечение в послеродовом периоде» и приказом МЗ и СР РФ № 673 «Обсуждении стандарта медицинской помощи с послеродовым кровотечением».

 

На первом этапо проводятся мероприятия направленные на:

1) Сокращение матки при ее гипотонии.

- Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.

- Введение утеротоников

 

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин в\в	5 ед.
Первые 30 минут	Окситоцин	10 ед. + 2,5 мг.
Поддерживающая доза	Окситоцин	10 ед. + 5 мг.
Одномоментно	Энзапрост в шейку матки	5 мг.

 

- Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммировакие маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.

Внутриматочный баллон - это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть л>су_ществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

 

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собираютобеспечения давления в рас систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воз дух. Обнажив шейку матки в зеркалах,под контролем зрения баллон вводят в полость матки,систему заполняют раствором в объеме 200-400мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона.По уровню жидкости в баллоне можно судить о сокращении матки. Целесообразно произвестполдости матки, и УЗИ,чтобы убедиться,что вполости матки не скапливается кровь.При отсутствии кровотечения баллон можно оставить вполости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 минут тонус матки восстанавливается

(жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона,после чего он может быть извлечен из полости матки.

2)Ушивание разрывов при травме.

       3) Коррекция гемостаза.

На втором этапе при отсутствии эффекта от 1-го этапа осуществляется лапаротомия (кровопотеря 150(ГмТи продолжа-ется). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфуэии аутологичной крови, Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.

При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии аффекта - гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрес­сионные швы (Б-Линча /В-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).

По методике В-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляют контрольное исследование. Затем на Зсм ниже разреза у латерального края матки в нижнем сегменте делают вкол в полость матки с выколом на Зсм выше разреза и 4см медиальнее ребра матки.Далее шовную нить (рассасывающуюся) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном напрвлении.Затем нить возвращают рад дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на Зсм выше, а выкол - ниже поперечного разреза.Затем нити натягивают, завязывают узел, ушивают разрез на матке.Эффект от наложения шва продолжается

24-48 часов.

          При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Вместо перевязки

сосудов и экстирпации матки возможно проведение эмболизации маточных сосудов. В клиниках, где имеются соответствующее оборудование.