Клиническим проявлениям (О.И.Линева и соавт.,1997)

Фазы ДВС	Характер изменений коагуляционных свойств крови	Клинические проявления
I.-ГИПЕР КОАГУЛЯЦИЯ	Активизация каллекреин- кининовой системы, гиперко- агуляция, внутрисосудистая агрегация клеток крови	Гиперемия   кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной
II-ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ БЕЗ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ АКТИВАЦИИ ФИБРИНОЛИЗА	Истощение гемостатического потенциала потребления VIII,V,ХIII факторов, фибриногена, тромбоцитов, активация локального фибринолиза.	Усиление кровотечения из  половых путей,   с  раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения.  Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются
III-ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ АКТИВАЦИЕЙ ФИБРИНОЛИЗА, ВТОРИЧНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ	Резкое истощение факторов свертывания в результате образования большого количества тромбина. Поступление в кровоток активаторов плазминогена	Выделение жидкой несвертывающейся крови. Генерализованная кровоточивость из мест инъекций, операционного поля, гематурия, геморраги- ческие выпоты в серозных полостях
IV.ПОЛНОЕ НЕСВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ	Гипокоагуляция крайней степени. Высокая фибриноли- тическая и антикоагуляцион- ная активность	Выделение жидкой несвертывающейся крови. Генерали-зованная кровоточивость мест инъекций, операционного поля, гематурия, геморраги- ческие выпоты в серозных полостях

Для I фазы синдрома ДВС характерны укорочение времени свертывания крови и тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

Во II фазе при ДВС-синдроме происходит умеренное снижение числа тромбоцитов (120 х 10⁹/л), тромбиновое время удлиняется до 60 с и более, определяются ПДФ.

 

В III фазе происходит удлинение времени свертывания крови, тромбинового времени, снижается число тромбоцитов до 100 х 10⁹/л, происходит быстрый лизис, образовавшегося сгустка крови.

Для IV фазы характерны следующие показатели: сгусток не образуется, тромбин-тест-более 60с, число тромбоцитов- менее 60 х 10⁹/л.

 

 

Неотложная помощь при лечение массивной кровопотери.

1.Увлажненный кислорода через носовой катетер.

2. Восстановление системной гемодинамики:

Инфузионная терапия:коллоиды -гелофузин; 6% ГЭК (венофундин, волювен) - 15мл/кг; кристаллоиды - Стерофундин изотонический, раствор Рингера, 0,9 % раствор натрия хлорида.

Объем инфузионной терапии зависит от величины кровопотери.

3.При восполненном ОЦК (мониторинг показателей СВ, ОЦК), сохраняющейся гипотензии проводится инотропная поддержка: добута-мин; 2-20 мкг/кг/мин, допамин: 3-5 мкг/кг/мин. Кровезаменители;

Кристаллоиды: Стерофундин изотонический, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия. Коллоиды:

а. Гелофузин до 2 в сутки у  одного больного.

б. 6% ГЭК 130/0,4 (венофундин, волювен)- 50 мл/кг массы.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Показаниями к трансфузии эритроцитсодержащих трансфузионных сред является:

• кровопотеря свыше 30% ОЦК;

• снижение уровня гемоглобина менее 70-90 г/л, гематокрита менее 25%;

• снижение уровня гемоглобина до 80-100 г/л у лиц пожилого воз­раста, в особенности страдающих ИБС;

• анемия с уровнем гемоглобина выше 70-90 г/л, сопровождающаяся тахикардией, которая не может быть объяснена другими причина­ми, приступами стенокардитических болей.

Показания к переливанию донорских эритроцитов:

Только жизненные!

• Индивидуальная оценка клинической ситуации, толерантности конкретного больного

• Показатели НЬ ≥ 80 г/л и Нt ≥25% очень условны

Главный критерий -  профилактика и лечение гипоксемии из-за утраты кислородной емкости крови

Показаниями к трансфузии СЗП является:

• кровопотеря свыше 25-30% ОЦК (В);

•  снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л (А);

• снижение протромбинового индекса менее 60% (В);

• удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля (В).

• При продолжающемся кровотечении, операции при показателях МНО>1,5  АЧТВ >45 сек

 

Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Мини­мальная разовая доза составляет 10 мл/кг (А).

Показаниями к трансфузии тромбоцитной массы являются - снижение числа тромбоцитов менее 50х109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

 

Профилактика и лечение расстройств гемостаза при массивной кровопотере

• Недопущение тяжелой гиповолемии и шока

• Допустимая гемодилюция (менее опасна, чем ДВС)

• Применение коллоидных плазмозаменителей с минимальным влиянием на свертывающую систему

• Переливание СЗП при потере >30% ОЦК

 

 

Показаниями «трансфузии раствора альбумина является:

• снижение общего белка менее 52 г/л (А);

• снижение содержания альбумина менее 25 г/л (А).

Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей наиболее показано применение 10-20 % раствора (С). Разовая доза составляет 200-400 мл.

                                                                                                                              Таблица