2020-08-05
79
| Препарат | Состав | Доза |
| Плазма (свежезамороженная) | Факторы свертывания, Антитромбин - III, плаз-миноген | 15 мл/кг |
| Криопреципитат | VIII фактор, фибриноген | 7-8 доз |
| Тромбоцитная масса | Тромбоцитная масса 500-600x10 | 7-8 доз |
| Антитромбин III | Антитромбин III | 50-200 ед/кг |
C учетом всех данных для успеха лечения массивной кровопотери и ее последствий важно поэтапно проводить все необходимые мероприятия.
Манипуляции:
1. Катетеризация 2-3 вен (центральной и периферической).
2. Развертывание операционной.
3. Вызов доноров.
4. Перевод на ИВЛ.
5. Контроль диуреза.
6. Остановка кровотечения (ручное обследование полости матки, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин); при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий - развертывание операционной для выполнения гистерэктомии, на время подготовки женщины к операции - тампонада матки (тампонная или бал
лонная).
Медикаментозная терапия:
Восполнение ОЦК: гелофузин 4% раствор, растворы гидроксиэтил-крахмала - венофундин, волювен; кристаллоиды - Стерофундин изотонический, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии до 300% от кровопотери при условииадекватного диуреза
|
|
|
2. Восстановление гемостатического потенциала крови: трансфузия свежезамороженной плазмы до 1500 мл, ингибиторы фибринолиза, новосэван 90-100 мг/кг в/в одномоментно.
3. При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. (при условии восполненного ОЦК - подключение инотропных препаратов (добутамин: 2-20 мкг/кг/мин, допамин: 10-15 мкг/кг/мин. Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм.рт.ст.
4. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше).
5. Ингибиторы протеаз - на фоне антикоагулянтной терапии.
6. Мембраностабилизирующая терапия: преднизолон 300мг.
7. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: этамзилат натрия, дицинон 250-500 мг.
Оценка результативности действий проводится по следующим показателям:
Положительный эффект лечения:
1. Остановлено кровотечение.
2. САД не менее 100 мм рт.ст.
3. Уменьшение тахикардии.
4. Урежение дыхания.
5. Нет нарушений ритма сердца
6. Отсутствует цианоз.
7. Повышение температуры тела.
8. Восстановление сознания.
9. Эритроциты не менее 1x10.
10. Гемоглобин не менее 70 г/л
11. Гематокрит не менее 25%.
12. Время свертывания крови не более 10 минут.
13. Количество тромбоцитов не менее 10x10.
14. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
15. На тромбоэласто грамме - нормо- или гиперкоагуляция.
16. Диурез не менее 30 мл/час.
Ориентировочный объем и структура трансфузионных сред
В зависимости от объема акушерской кровопотери
|
|
|
(масса тела 70 кг.)
| Объем кровопотери | Трансфузионные среды (мл) | ||||||
| мл | % ОЦК | СЗП | Солевые р-ры | Коло иды | Амбумин 10% | Эритро- циты | Тромбо- циты |
| <750 | <15 | - | 2000 | - | - | - | - |
| 750-1500 | 15-30 | - | 1500-2000 | 600-800 | - | - | - |
| 1500-2000 | 30-40 | 1000-1500 | 1500-2000 | 800-1200 | 100-200 | попоказаниям | - |
| >2000 | >40 | 1500-2000 | 1500-2000 | 1200-1500 | 200-300 | 400-600 | 4-6 доз |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
Различных вариантов ДВС-синдрома
(О.И.Линева и соавт.,1997)
| Ведущие клинические проявления | Преобладающие механизмы нарушения | Рациональный комплекс терапии |
| 1 вариант- нарушение функции шоковых органов, умеренные геморрагии | Выраженное истощение противосвертывающих механизмов, персистенция в кровотоке активированных факторов свертывания | СЗП + гепарин + антиагреганты |
| II вариант –выраженный геморрагический синдром («неудержимая кровоточи- вость») | Преобладание фибринолиза (местного или общего) над генерацией тромбина | Большие дозы антипротеаз + минидозы гепарина + СЗП + антиагреганты |
Схема лечения ДВС-синдрома
(О.И.Линева и соавт.,1997)
| Гемостатические препараты | Фазы ДВС | |||
| I | II | III | IV | |
| Гепарин ЕД/кг | 70-50 | 30 | 10-30 | |
| Трасилол, ЕД | - | 50000- 100000 | 50000-100000 | 1000000- 3000000 |
| Контрикал, ЕД | - | 20000- 60000 | 20000- 60000 | 60000- 120000 |
| Гордокс, ЕД | - | 200000- 600000 | 200000- 600000 | 60000- 120000 |
| Фибриноген,г | - | - | 2-4 | 2-4 |
| Концентрат нативной плазмы (антигемофильная плазма), мл | - | 120-250 | 120-250 | 250-500 |
| Сухая плазма, мл | - | 120-250 | 125-250 | - |
| Криопреципитат, ЕД | - | - | 200-400 | 600 |
Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела - 60 кг, ОЦК - 4500 мл).
| Кровопотеря (мл) | до 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более |
| Кровопотеря % ОЦК | до 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более |
| Кровопотеря % массы тела | до 1,5 | 1,5-2,5 | 2.5-3,5 | 3,5 и более |
| Кристаллоиды (мл) | хЗ к кровопотере | 2000 | 2000 | 2000 |
| Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл) | 500-1000 | 1000-1500 | 2000 | |
| Свежезамороженная плазма (мл/кг) | 12-15 | 20-30 | 20-30 | |
| Зритроцитарная масса (мл) | 250-500 и более Но<60-70 г/л | |||
| При исходном нарушении гемостаза - терапия, направленная на устранение причины.* | ||||
* При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.
Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N244/63 от 03.07.01).
В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa (Ново-Севен) в дозе 90 - 100 мкг/кг.
Однако требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний для использования рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa.
Эффективность терапии кровотечений во многом зависит от слаженности работы персонала, быстродействующего в следующих направлениях:
- Мобилизация свободного медицинского персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой, вызвать на помощь акушера-гинеколога, владеющего
оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта, сосудистого хирурга.
- Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, ШИ, температура, частота дыхания).
- Транспортировка пациентки: в зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная).
- Катетеризация одной или двух периферических вен (NN 14-16G) для ИТТ и введения утеротоников.
- Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым).
- Определение группы крови и резус-принадлежности: должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение, проведен забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee - White, Е.П. Иванову; для определения показателей гемостаза.
|
|
|
- Доставка препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).
