Врачебная тактика при ВЗРП на фоне ФПН

(А.Н. Стрижаков и др., 2004)

h ультразвуковой скрининг (фетометрия, допплерография) для выявления ВЗРП необходимо проводить в 28-30 и 34-35 недель беременности;

h при выявлении нарушений кровообращения в системе мать – плацента – плод (СДО в артерии пуповины более 3,0, в маточных артериях более 2,4) исследование дополняют допплерометрией кровотока в средней мозговой артерии и аорте плода;

h пролонгирование беременности и комплексная терапия плацентарной недостаточности целесообразна при наличии компенсированной формы плацентарной недостаточности (ВЗРП 1 степени, СДО в артерии пуповины менее 5,0 отсутствие признаков гипоксии плода по данным КТГ), возникшей на фоне гестоза легкой степени без нарушения кровотока в маточных артериях, угрозы прерывания беременности, анемии и внутриутробном инфицировании – динамическое исследование проводят 1 раз в 7 дней;

h при субкомпенсированной форме ФПН (ВЗРП) 2 степени, СДО в артерии пуповины менее 5,0 начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ- снижение вариабельности базального ритма) пролонгирование беременности и комплексную терапию плацентарной недостаточности проводят при начальных признаках централизации плодовой гемодинамики (СДО в средней мозговой артерии плода 2,2-2,8, аорте плода – менее 8,0)- динамическое исследование проводят 1 раз в 3 дня;

h досрочное родоразрешение показано при субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности с признаками выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,2, аорте плода – более 8,0) и отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-6 дней.

h при декомпенсированной (ВЗРП 2/3 степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, наличии выраженных признаков гипоксии плода по данным КТГ) показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При критическом кровотоке у плода в сроках беременности до 28 недель при сочетании с тяжелой ЭГП и гестозом беременность необходимо прервать.

Лечение ФПН – проводится при его эффективности в течение 3 недель. При выявлении ФПН у беременных групп риска в 16-19 недель беременности повторные курсы коррекции проводят в 24-27 недель и 32-35 недель. Лечение предпочтительнее начинать с парентеральных форм препаратов в течение 10 дней в условиях стационара с последующим продолжением таблетированными формами до 3-х недель в амбулаторных условиях.

 

СХЕМА (ПРИМЕРНАЯ) ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С

 ФПН В СТАЦИОНАРЕ

1. Режим. Диета.

2. Кислородный коктейль

3. Инфузионная терапия (2 препарата в чередовании):

а) реополиглюкин 400 мл + трентал 5 мл в/в № 5 через день

б) р-р глюкозы 5% -250 мл + актовегина 5 мл в/в капельно № 5

в) р-р глюкозы 5% - 250 мл + инстенон 2 мл в/в капельно 16-20 кап/мин № 5 через день

г) р-р глюкозы 5% - 400 мл + гинипрал (партусистен) 2 мл в/в капельно № 5 через день.

4. Эссенциале 5 мл в/в струйно № 10.

5. р-р глюкозы 5% - 20 мл + р-р сигетика 1%- 4 мл + р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл в/в струйно № 10.

6. Кокорбоксилаза – 100 мг в/м № 10.

7. р-р глюкозы 5% - 200 мл +хофитол 5-10 мл в/в капельно № 10.

8. Курантил по 0,075 х 3 раза в день, р-р глюкозы 5%- 400 мл + гинипрал (партусистен) 2 мл в/в капельно № 5 через день.

9. Аспирин “Bayer» 0,1 х 1 раз в день.

10. Вит.Е 1 капс. х 3 раза в день.

11.

ВОЗМОЖНО: плазмаферез № 3 с интервалом 2-4 дня с использованием ГЭК с целью плазмозамещения

- ГБО

- Озонотерапия.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ФПН АМБУЛАТОРНО (10-14 ДНЕЙ)

1. Физиотерапия (электрофорез с магнием № 10, индуктотермия околопочечной области № 5 через день).

2. УФО № 5

3. Оксигенотерапия № 10.

4. Курантил 75 мг х 3 раза в день.

5. Метионин 1 т х 3 раза в день.

6. Эссенциале 2 капс. Х 3 раза в день.

7.Вит. Е – 1 капс. Х 3 раза в день.

8. Хофитол по 2 т х 3 раза в день.

9. Фолиевая кислота 1 т з 3 раза в день.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВУИ)

ЧАСТОТА ВУИ СОСТАВЛЯЕТ ОКОЛО 10%

 

Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%.

 

Следует различать «Внутриутробные инфекции» и «Внутриутробноеинфицирование»       

Под термином «внутриутробное инфицирование – понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция».

Э Т И О Л О Г И Я.

Возбудителями внутриутробных инфекций являются 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. В последние годы в генезе внутриутробных инфекций возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов.

Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20-36%. Причем, у данной группы пациенток выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища - дисбиоз (у 60-65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз). В условиях же дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности.

В 1971 году из множества была выделена группа инфекций, имеющих сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы была предложена аббревиатура «TORCH».

 

Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции:

Т	-токсоплазмоз
О (others)	-другие инфекции: абсолютные – сифилис, хламидиоз, энтнровирусные инфекции, гепатит А и В, гонорея, листериоз вероятные –корь, эпидемический паротит гипотетические – грипп А, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция
R	-рубелла (краснуха)
С	-цитомегаловирусная инфекция
Н	-герпесвирусная инфекция

 

Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты:

- инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активизацией хронической персистентной инфекцией во время беременности. Наибольшее значение для возникновения ВУИ имеет первичный инфекционный процесс у матери, возникший во время беременности;

- характерно латентное или стертое течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя);

- активизация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гемостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы и т.д.).

 

ПАТОГЕНЕЗ ВУИ:

В патогенезе внутриутробного инфицирования существенная роль принадлежит следующим факторам:

- непосредственному действию микробного агента на эмбрион или плод;

- интоксикации продуктами нарушенного метаболизма матери (ацидоз, изменения клеточных мембран), а также продуктами распада микробных агентов;

- гипертермии и гипоксии.

Установлено то, что внутриутробное инфицирование возможно следующими путями:

-восходящим

-гематогенным (трансплацентарным)

-трансдецидуальным (трансмуральным)

-нисходящим

-смешанным

Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей.

Для гематогенного инфицирования плода характерно наличие гнойно го воспалительного очага в организме матери, расположенного экстрагенитально.

Для реализации трансдецидуального (трансмурального) пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших в прошлом гнойно-воспалительные заболевания половых органов.

С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практике приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Классическим примером является острый аппендицит.

 

КЛИНИКА ВУИ.

 

Важную, а иногда ведущую роль в развитии заболевания играет срок гестации. Так, в предимплантационный период (первые 6 дней после оплодотворения) под влиянием возбудителя инфекции зигота погибает или полностью регрессирует. В период эмбрио и плацентогенеза (с 7 дня по 8 недель) возможны гибель эмбриона, развития уродств, первичной плацентарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 недель) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие псевдоуродств и склеротических изменений в органах и тканях. Это в свою очередь приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа.

 

ИСХОДЫ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ:

 

недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушение адаптации новорожденного.

Типичным проявлением внутриутробного инфицирования является невынашивание беременности. Причем в 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и только в 30% повышения сократительной активности матки. У 50% женщин с преждевременными родами выявляется хориоамнионит и колонизация влагалища условно-патогенными бактериями.