Гистологическое исследование

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Третичный период сифилиса является заключительным этапом в развитии сифилитической инфекции и без лечения нередко продолжается до конца жизни больных.

Он развивается лишь у части больных сифилисом (примерно у 50%), нелеченных или недостаточно леченных по поводу ранних стадий сифилиса. Большое значение в возникновении третичного периода имеет исходное состояние макроорганизма (общая реактивность, сопутствующие заболевания, возраст больных).

При «классическом» течении сифилиса развивается спустя 3-5 лет после заражения. Описаны случаи более раннего возникновения - через 1-2-3 года (галопирующий вариант течения сифилиса), и более поздних проявлений - спустя 10-15 и даже 30-40 лет.

В настоящее время случаи третичного сифилиса крайне редки, что связывают с патоморфозом сифилитической инфекции, проявляющимся доброкачественностью течения, а также высокой эффективностью проводимой противосифилитической терапии на ранних этапах заболевания.

Третичный сифилис подразделяется на третичный активный сифилис и третичный скрытый сифилис. При третичном активном сифилисе имеются наружные проявления в виде бугорков и гумм. Диагноз «сифилис третичный скрытый» ставят больным, перенесшим в прошлом третичный активный сифилис, когда отсутствуют активные проявления болезни. Свидетельством ранее перенесенного активного сифилиса являются, остающиеся на коже и слизистых, характерные рубцы.

Сифилиды третичного периода малозаразительны. Малая контагиозность больных третичным сифилисом объясняется присутствием небольшого количества бледных трепонем в сифилидах. Из-за этого поиски бледных трепонем в очагах поражения нередко бывают безуспешными при исследовании в темном поле зрения микроскопа.Стандартный комплекс серологических реакций (КСР), включающий реакцию Вассермана (рВ) с кардиолипиновым антигеном, рВ с трепонемным антигеном и микрореакцию преципитации на стекле, у больных активным третичным сифилисом положителен только у 60-70% больных. При скрытом третичном сифилисе положительные результаты отмечаются лишь у половины больных. Липидные серологические реакции имеют тенденцию к спонтанной негативации и нередко дают отрицательные результаты.

Важнейшее диагностическое значение при третичном сифилисе приобретают трепонемные реакции:

· реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ),

· реакция иммунофлюоресценции (РИФ),

· иммуноферментный анализ (ИФА),

· реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), которые, как правило, бывают положительными у большинства (95 - 100%) больных третичным сифилисом, как активным, так и скрытым.

Общая характеристика третичного периода сифилиса.

1. Третичный период является поздним неинфекционным периодом сифилиса.

2. Это заключительный этап в развитии сифилитической инфекции, без лечения продолжающийся до конца жизни больных.

3. В течении третичного периода выделяют манифестные стадии заболевания, обозначаемые как третичный активный сифилис. При отсутствии третичных сифилидов ставится диагноз третичного скрытого сифилиса.

4. Третичный сифилис характеризуется злокачественным течением, с развитием необратимых органических поражений кожи, слизистых, костей, внутренних органов и нервной системы с возможной гибелью или инвалидизацией больных.

 

5. Основными сифилидами третичного периода сифилиса являются:

   Бугорковый сифилид.

   Гуммозный сифилид.

  Весьма редким проявлением третичного сифилиса является поздняя третичная розеола Фурнье.

6. Морфологическим субстратом третичных сифилидов является инфекционная гранулема, описанная Рудольфом Вирховым (1821-1902) и состоящая из специфического набора клеток: лимфоидных, эпителиоидных, плазматических и гигантских клеток Пирогова-Ланганса. Характерной особенностью инфекционной гранулемы является заживление рубцом.

7. Третичные сифилиды характеризуются рядом особенностей:

• Представляют собой специфический клеточный инфильтрат (инфекционная гранулема), склонный к распаду и образованию рубцов.

• Не сопровождаются островоспалительными явлениями. Характерна красновато-синюшная (медная) или красновато-бурая окраска.

• Высыпания не многочисленные, количество бугорков может исчисляться десятками, а гумм - единицами.

• Могут располагаться как отдельно, так и группироваться друг с другом.

• Существуют длительно - от нескольких месяцев до нескольких лет (в отличие от них первичные и вторичные сифилиды существуют лишь несколько недель).

• Характерны 2 пути разрешения: сухой (путем замещения инфильтрата рубцовой соединительной тканью) и язвенный (с распадом тканей и образованием язвы).

• Независимо от пути разрешения, сифилиды третичного периода оставляют после себя рубцы.

8. Реакция лимфатических узлов не выражена.

9. В сифилидах третичного периода сифилиса содержится небольшое число бледных трепонем, находящихся в глубине тканей. Поэтому микроскопическое исследование отделяемого третичных сифилидов в темном поле зрения, как правило, дает отрицательные результаты и на практике не применяется.

10. В отличие от первичного и вторичного периодов, поражающих преимущественно покровы тела, третичный сифилис приобретает облик «благонравных» заболеваний с частым вовлечением в процесс внутренних органов (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, кости, ЦНС и др.).

11. Третичный период характеризуется высокой реактивностью трепонемных (РИТ, РИФ, ИФА, РПГА) и тенденцией к негативации классических серологических реакций с кардиолипиновым антигеном.

Бугорковый сифилид.

Основным морфологическим элементом является бугорок: плотное полушаровидное бесполостное образование величиной с вишневую косточку или горошину, выступающее над уровнем окружающего кожного покрова на 1/3-1/4 часть своего объема. Окраска бугорка варьирует от темно-красной до багрово-синюшной (медно-красный цвет). Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В дальнейшем на них могут появляться мелкие чешуйки, а при изъязвлении – корочки. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют либо умеренно выражены.

Бугорки появляются толчкообразно, с небольшими перерывами, из-за чего нередко наблюдается ложный (эволюционный) полиморфизм. Бугорковые сифилиды расположены на сравнительно небольших участках кожи. Новые бугорковые элементы могут появляться, как среди старых элементов, так и только по их периферии, приводя к эксцентрическому росту очага.

Разновидности бугорковых сифилидов:

• Сгруппированный (s. tuberculosa agregatae);

• Диссеминированный (s. tuberculosa disseminate);

• Ползучий или серпигинирующий (s. tuberculosa serpigenosum);

• «Площадкой» (s. tuberculosa unnappae);

• Карликовый (s. tuberculosa nana).

Сгруппированный бугорковый сифилид -относится к наиболее часто встречающимся разновидностям бугоркового сифилида. По характеру расположения элементов его сравнивают с «выстрелом дробью с близкого расстояния». При этом имеющиеся высыпания отличаются сгруппированностью и изолированным расположением бугорков. Обычно количество бугорков достигает 30-40 (некоторые авторы описывают до 200 и более сифилидов).

Бугорки появляются толчкообразно, последовательными вспышками, и находясь на разных стадиях развития, создают "пеструю" картину ложного полиморфизма. В дальнейшем бугорки изъязвляются с образованием язв округлой формы, с ровными отвесными, несколько возвышающимися за счет инфильтрата краями. По заживлению язв формируются характерные «мозаичные» рубцы, являющиеся визитными карточками приобретенного сифилиса.

Между отдельными рубчиками имеются участки здоровой кожи («ячеистый» рубец). Новые бугорки никогда не появляются на месте образовавшихся рубцов, что является одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков.

Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид -выделяется в особую форму на основании специфического характера высыпаний. Характеризуется частыми повторными высыпаниями, причем новые высыпания зачастую соседствуют со старыми, т.е. бугорки здесь сливаются в один общий инфильтрат, при этом образуется валик из слившихся бугорков подковообразной, дельтовидной, гирляндообразной формы.

По краю инфильтрата появляются новые бугорки, по переднему фронту постоянно наблюдаются новые высыпания, а сзади наблюдается разрешение патологического процесса, т.о. разрешаясь на одном конце серпигинирующий бугорковый сифилид шаг за шагом «ползет», захватывая все новые и новые участки кожного покрова и может, пройти значительные участки кожи.

По форме распространения процесса различают две разновидности бугоркового сифилида:

• эксцентрическая форма характеризуется тем, что по периферии имеются свежие очаги, а в центре - разрешение процесса;

• линейная форма напоминает движение "змейки".

• По способу обратного развития ползучий бугорковый сифилид, как правило - язвенный. После заживления формируется мозаичный рубец с фестончатыми краями и фокусными рубчиками вблизи («материк и архипелаг»), отсутствием участков здоровой кожи, с неровным рельефом. Характеризуется особой торпидностью течения и при отсутствии специфического лечения патологический процесс может длиться продолжительное время (месяцы и даже годы).

Бугорковый сифилид «площадкой» -редко встречающаяся разновидность бугоркового сифилида, характеризуется тем, что отдельных бугорков не видно, т.е. они сливаются в так называемый бляшковидный (бляшкообразный) инфильтрат размером 6-8 см в диаметре округлой, овальной или неправильной формы, резко отграниченный от видимо здоровой кожи и возвышающийся над ней на 1 -2 см. Разрешение процесса либо по пути рубцовой атрофии, либо по пути язвообразования.

Карликовый бугорковый сифилид, или «третичные папулы» -получил свое название благодаря маленьким размерам составляющих его элементов, т.е. здесь бугорки более похожи на папулы и по размерам напоминают просяное зерно или средних размеров чечевицу. Бугорки обычно ветчинно-красного цвета, склонны к группировке, плотной консистенции и отличительной чертой этих сифилидов является то, что они регрессируют исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцевидной атрофии. Появляются, как правило, в позднем периоде заболевания, т.е. через 10-15 лет после начала заболевания, а иногда и через 30-40 лет.

Карликовый бугорковый сифилид, или «третичные папулы» -получил свое название благодаря маленьким размерам составляющих его элементов, т.е. здесь бугорки более похожи на папулы и по размерам напоминают просяное зерно или средних размеров чечевицу. Бугорки обычно ветчинно-красного цвета, склонны к группировке, плотной консистенции и отличительной чертой этих сифилидов является то, что они регрессируют исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцевидной атрофии. Появляются, как правило, в позднем периоде заболевания, т.е. через 10-15 лет после начала заболевания, а иногда и через 30-40 лет.

Гистологическое исследование.

При гистологическом исследовании бугорковых сифилидов наблюдается следующая картина: сифиломная гранулема залегает в сетчатом слое с поражением сосудов дермы, как поверхностных, так и глубоких, наблюдаются явления набухание эктимы вплоть до полного закрытия и облитерации сосудов с формированием инфекционной гранулемы. Коллагеновые волокна подвергаются атрофии (деструкции) и после разрешения инфильтрата наблюдается творожистый некроз, который в дальнейшем заменяется соединительной тканью.