Емдеу шараларын жоспарлау 13 страница

Жартылай бронхостеноз да ауа өкпе ұлпасына толық келмеуіне байланысты, дем алғанда ғана, өкпе ұлпасының көлеңкесі бозаңқырап (ақшылданып) тұрады. Бұл көлеңке өкпедегі бөлім немесе сегмент шекараларынан шығып кетпейді.

Қақпалы бронхостеноздағы  көрініс, ауаның өкпеге қысылып кіріп, оның қайтадан шықпауынан, өкпе ауаға толып кетуімен белгіленеді. Бұл көрініс демнің шығу кезеңінде анық байқалады («боз өкпе»).

Ісік түйінінің көлеңкесі  оның орналасқан жеріне, оның пішініне тығыз байланысты:

· бронх айналасында өніп-өскен ісік көлеңкесі өкпе қақпасының жанында орналасып, оның көлеңкесі біркелкі келіп, шекарасы тегіс болмайды, сау өкпе ұлпасына қарай ісіктен жұлдыз сияқты «сызықшалар», «таяқшалар» көрінеді. Зақымданған  жақта өкпе қақпасындағы лимфа бездерінің көлеңкесін аңғару болады.

· өкпенің шеткі ұлпасындағы рак түйінінің көлеңкесі  шар тәріздес болып, көлемі кішкене кезінде шекарасы теп-тегіс, ал үлкейгенде - - көмескіленіп, сау өкпе ұлпасына қарай ісік көлеңкесінен жұлдызды «жолдар», «тармақтар», «сызықшалар» білінеді.

· өкпедегі кез келген түйінді көлеңкенің өсуі мен даму жылдамдығы орташа есеппен ісік түйіні екі есе ұлғаюы үшін, ең азында  120 күн (4 ай) керек.

· өкпе ұлпасында шар тәрізді  көлеңкенің біркелкі болып келуі, онда өкпеге басқа мүшелер мен ағзалардағы рактың бөгелме ісіктерінің орналасуына тән белгі болып есептеледі. Сондықтан мұндай науқасты терең жан-жақты зерттеу керек.

· шет орналасқан өкпе рагы асқынғанда, ісік ұлпасы іріп-шіріп оған жұқпа қосылып, өкпедегі көлеңке қуысты болып. кездеседі.

· іріңді қабыну үрдісінде пайда болған қуыс көрінісінде, көлеңкесіндегі шекара жұқа, теп-тегіс болып, сау ұлпасында ешқандай өзгеріс байқалмайды, ал ракта - ол керісінше, қалыңдау болып, шекарасы анық болмай, айналасындағы ұлпаларда  жайылмалы өзгерістер көбірек анықталады.

Томография  әдісінде ірі бронхтардың, лимфа бездерінің және ісік түйінінің көлеңкесін айқын көруге болады. Томография тік бағытта жүргізілгенде - негізгі, үстіңгі, төменгі бронхтар көрінеді, ал сегменттерді анықтау үшін ауруды арнайы әдіспен - 0,5 см-дей арақашықтықта 2-3 рет рентген суретін шығару арқылы орындалады.

Оның нәтижесін былай ажыратады:

1. Орталық ракта бронх көрінісі үзіліп тұқылданады, немесе ол тарылып, қисаяды,

2. Бронх маңайынан өскен ракта бронх қуысы тарылып, бронх қабырғалары теп-тегіс келмейді және бұларға ісік түйінінің көлеңкесі қабаттасады,

3. Өкпенің шет ұлпасындағы ракта шар тәрізді көлеңке көрініп, оның шекарасы көбінесе тегіс келіп, көлеңке айналасында «сызықтар», «жолақтар», «жолдар» сияқты  өзгерістер анықталады.

Егер бронхтарда өзгеріс болмаса, онда олар түзу түтікшелер ретінде көрінеді, оның қабырғасы теп-тегіс келеді.

Бронхография  бронхтарға рентген сәулесін ұстап қалатын контрасты  дәрілерді жіберіп, өкпе сегменттерді анықтау мақсатында, рентгенге түсіріп, суретін шығару үшін қолданатын әдіс.

Бронхографияда:

· бронхтың  үзілуі,

· бронхтың тарылуы,

· бронх қабырғаларының тегістігі, анықталады.

Компьютерлік томография (КТ)-  қазіргі таңда өте жиі қолданыстағы диагностикалық тәсіл. Ол арқылы бронхтардың, өкпе қантамырларының, лимфа бездерінің өзгерістерін дәл анықтауға болады. Бұл  әдіс рентген суретінде рактың көлеңкесінің тығыздығын, шекарасын, ісік түйінінің қай жерде орналасқанын, қандай тереңдікте жатқанын, көлемін, өсу дәрежесін дәлірек анықтайтын стандартты клиникалық тәсіл.

Компьютерлік томография өкпе рагының шеткі түрінде, ол ісіктің қабырғаға, қабырғалық бұлшық еттерге, кеуде қуысына, лимфа бездеріне таралғанын нақты анықтайды.

Лимфа бездерінің көлемі бойынша, оның бөгелме ісікпен зақымданған дәрежесін анықтауға болады.- Лимфа бездерінің көлемі 10 мм-ге дейін болса онда оны қалыпты жағдай да деп, олар 10-20 мм аралығында болса  күдікті – деп, ал 20 мм-ден асса – бөгелме ісікпен зақымданған – деп  есептеу керек.

Бронхоскопия – фибробронхоскоп арқылы бронхтың ішкі құрылысын көру. Жергілікті жансыздандыру әдісі арқылы фибробронхоскоп ауыз қуысынан кеңірдекке, одан кейін бронхтарға кіргізіп, бронхтардағы  өзгерістерді, кеңірдек сақиналарын, бронхтың ішкі шырышты қабатын  көруге болады.  Бронхтардың бөлінуі тесіктері сақина тәрізді, ұзын түтікті қуыс болып көрінеді.

Өкпе рагына  бронхоскопия жасағанда:

· бронх қуысында ақшыл бөгде зат, қуысты тарылтып тұрғаны, оның тез қанағыштығы көрінеді,

· «сақина» тәріздес бронх қуысы  қысылып, қабырғасы қатайғанын, кейде бронх бөлінетін жерде шырышты қабатың  қарайып, ірің бары анықталады,

· бронх қуысындағы өсінді ағаш бұтағындай тармақталған сияқты өсінді көрінеді.

Сонымен, зақымданған жерден бронхоскопия жасау кезінде ет кесіп ( биопсия ), немесе өсінді жатқан жерден   жуындыны жинап алынады. Ісік бронх айналасында жатса, онда тексеруге зат алу едәуір қиын болады.

Бронх қуысына катетер енгізіп және кеудені инемен тесіп (трансторакалды) зат алу әдістері өкпенің шет аймағында орналасқан ісікте, рентген әдісі арқылы қадағалана отырып, әрі мұқият жүргізіледі.

Магнитті-резонансты томография (МРТ) компьютерлік томография сияқты; бронхтардың және ірі қантамырлардың кескінін көрсетеді, ондағы ісіктердің көлемін және лимфа бездерінің өзгерістерін дәлірек анықтайды. Науқасқа операция жасау мүмкіншілігіне нақты жауап осы тәсілдің көмегімен шешіледі.

Ангиопульмонография - өкпе қантамырларын зерттеу; ол үшін қолдағы көк қан тамыр арқылы рентгенконтрасты зонд (түтік) енгізіледі, сөйтіп ол үстіңгі толық көк қантамыр тесігіне дейін жеткізіледі, содан соң сол арқылы  50-60 мл суға еріп кететін рентгенконтрасты зат жіберіліп, 2 секунд аралығында рентгенге түсіреді. Рак және бірнеше өкпе ауруларында қантамыр байланыстары нашарлайды, олар үзіледі, немесе тарылып, қисаяды, тіпті өкпе ұлпалары қан тамыр сызданады.

Изотопты тексеру - өкпедегі қан айналымын байқау үшін қажет. Осы мақсатта радиоактивті технеций немесе йод қолданады. Ісік орналасқан жерде капиллярлы қантамырларда қан айналасы нашарлап, ол жерге радиоактивті зат аз сіңеді. Мұны изотоп жіберілгеннен кейін 2 сағаттан соң өкпені бейнелеу арқылы байқайды. Әрине, тәсілдің құндылығы ісіктің алғашқы өсу кезеңдерінде тым төмен, тек ісік көлемі 4-5 см-ге жеткен кезде ғана тәсілдің диагностикалық тиімділігі жоғарлайды.

Орталық кеуде қуыс аралығындағы лимфа бездеріндегі бөгелме ісіктерді анықтау, өкпе рагында болжам үшін өте керекті тәсіл. Осы мақсатта компьютерлік томография, магнитті-резонансты томография тәжірибеде  кеңінен қолданылады. Бұлардан бөлек аурухана жағдайында медиастиноскопия және алдыңғы медиастинотомия әдістері қолданады. Кеуде қуысына ауа жіберіп, рентгенге түсу (пневмомедиастинография) қазір қолданыста жоқ.

Медиастиноскопия - кеуде қуыс аралығын көзбен бақылау. Бұл хирургиялық диагностикалық тәсіл; ол үшін ауруды жалпы жансыздандырып, қалқанша безінің астынан 4-5 см-лік тері кеңірдекке қарай тікелей кесіледі, сөйтіп кеңірдек алды сіңір қабығын жұқалап кесіп, саусақтың ұшымен төмен қарай кеуде аралығын ашады. Оған медиастиноскопты, ол болмаса ларингоскопты кіргізеді. Лимфа бездері ұлғайса, онда морфологиялық тексеруге, одан ет кесіп, немесе оның өзін сылып алады.

Алдыңғы медиастинотомия жасау үшін, 2-қабырғаның төс сүйегімен қосылған жерін кесіп, орталық кеуде қуыс аралығын көзбен көріп, қолмен тексеріп, биопсия алынады. Бұл әдіс ісік орналасқан жақта ғана пайдалы.

Бауырдағы, бұғана үсті лимфа бездеріндегі т.б. жерлердегі бөгелме ісіктерді  анықтау мақсатында ультрадыбысты тексеру әдісі қолданады. Өкпе қап  қуысына сұйықтық  жиналса, онда оны шприцпен сору арқылы бөгелме ісіктерді анықтайды.

Өкпе рагын емдеу әдістері

Майда клеткалы өкпе рагында кешенді ем ретінде тек химиотерапия қолданылса, қалған өкпе рагының түрлерінде радикалды ем ретінде операция жасалынады.

Хирургиялық ем деп бүкіл өкпені (пневмонэктомия), немесе оның бір бөлігін (лобэктомия) және екі бөлігін (билобэктомия) сылуды айтады. Пневмонэктомия орталық және шеткі өкпе рагының кеңірдек-бронх, бронх-өкпе лимфа бездеріне бөгелме ісік бергенде қолданады.

Лобэктомия - өкпе  рагының І-ІІ өсу сатысында жасалынады.

Кез келген операцияның түрінде аймақтық өкпе, кеңірдек-бронх лимфа бездері май қабатымен қоса алынады. Кеңейтілген лимфа бездерін сылу кезінде, міндетті түрде орталық кеуде қуыс аралығындағы  лимфа бездерін де сылады. Кейде стандартты операция көлемі, операция кезінде қауіп - қатер жоғарласа, онда операция көлемі өзгеріп, сегментэктомия жасалынады.     Егер хирургиялық әдіс өмірге өте қауіпті болып саналса және ауру адам операциядан бас тартса, онда өте маңызды тәсіл болып саналатын фотодинамикалық ем қолданылады. Бұл тәсіл ауруы асқынғандарда, жабылып қалған қуысты қалыпқа келтіру мақсатында да қолдануы ықтимал.

Өкпе рагы кезінде радикалды операциялар мына жағдайларда қолданбайды:

· бұғана үстіндегі лимфа бездерінде бөгеме ісік анықталса,

· алысқы мүшелер мен ағзаларда бөгеме ісік болғанда:

a. бауырда,

b. жүрек пен қолқада,

c. жоғарғы толық көк қантамырда,

d. өңеште.

Паллиативті операциялар -  кейбір асқынған өкпе рагында, қан кету, немесе іріңді қабыну үрдістері байқалғанда  қолдануы мүмкін.

Өкпе рагын сәулемен емдеу жолдары

    Тек сәулемен емдеу кезінде  өкпе рагымен науқастанған адам  еш уақытта жазылмайды, бірақ ол химиотерапиямен, немесе операциямен қосарланып қолданса, оның өмірін сәл де болса да ұзартады, Басқа жағдайларда  ауруы асқынған адамдарда, операция жасалынбайтын болса немесе одан адамдар бас тартқан жағдайларда, бұл әдіс  орын алады.

Сәуле, жайылма клеткалы ракта, аз мөлшердегі дозамен, 60-65 Гр дейін беріліп, ал безді рак кездессе, онда сәуле мөлшері 70-80 Гр дейін жеткізіледі.. Кейде сәуле жоғары деңгейде ұсақталған дозамен 3-5 Гр, немесе 6 Гр беріледі.

Өте маңызды ем болып брахитерапия әдісі саналады. Бұл паллиативті тәсілде, ауруы асқынғандарға, операция қолданбаған жағдайда, сәуле бронх ішінен және сырттан да беріледі.

Өкпе рагын химиотерапиялық жолмен емдеу

Химиотерапия -өзінше жеке дара ем ретінде екі жағдайда қолданады:

1. асқынған өкпе рагында,

2. хирургиялық әдіс қолданбағанда.

Көбінде мына дәрілер пайдаланады:

· платиндер,

· антиметоболиттер (метотрексат),

· алкилді қоспалар (циклофосфан, ифосфамид),

· өсімдіктен алынған дәрілер (вепезид, таксол, таксотер),

· ісікке қарсы антибиотиктер (адриамицин, доксорубицин).

Дәрілердің емдік қасиеттері ісіктің морфологиялық құрылысына тікелей байланысты болады, Майда клеткалы  ракта химиотерапия шешуші ем боп есептеледі. Бұл кезде, дәрілерді қосарландырып бергенде,  ісіктің хиомопрепараттарға деген сезімталдығын күшейтеді. Ең нәтижелі ем, дәрілерді платин мен қосарланып берілуі есептелінеді.

Қазіргі стандартты ем, ол цисплатинді этопозидпен қоспалап беру. Осындай үлгіде таксолды карбоплатинмен, немесе цисплатинмен қосып қолдану. Бұл химиотерапиялық үлгілер, әсіресе, 70-тен асқан адамдарда кеңінен қолданады, сондықтан олар  шешуші рөл атқарады.

Қосарланған және кешенді ем.  Тәжірибеде өкпе рагының ІІ-ІІІ өсу сатысында операция сәулемен, немесе химиотерапиямен қабаттасып қолданады. Сәуле, операция алдында (22-25 Гр) және одан соң  1-2 күн өткенде қолданады. Химиотерапия дүркін-дүркін қайталанып беріледі.

Ісіктің өсу дәрежесін және морфологиялық құрылысын есептегенде ғана өкпе рагын емдеу нәтижесі қалыптасады.

Радикалды ем өкпе рагының І-ІІІа (Т_1-3N_1-2M₀) сатыларында қолданылады. Ем қолдану ережесі дерттің морфологиялық құрылысына тікелей байланысты.

· өкпе рагы жайылма клеткалы болса, онда ең негізгі ем операция болып саналады,

· ісіктің І-ІІа- сатысы болса, онда тек  операция қолданылады,

· қалған жағдайлардың барлығында адьювантты химио және сәуле әдісі операциямен қосарланады.

· майда клеткалы  өкпе рагында негізгі ем ретінде тек химиотерапия әдісі пайдаланады.

· Өкпе рагының майда клеткалы түрінде бөгелме ісік ми да жиі орналасуына байланысты, химио-сәуле әдісі біткен соң, ми сәуле мен емделеді, онда сәуле дозасы 36-40 Гр дейін жеткізіледі.

·  Миды сәулелендіргенде міндетті түрде сусыздандыру (дигидратация) емі қолданылады, бұл миға бөгеме ісік беруді 2-3 есе кемітеді.

Өкпе рагын емдеу нәтижелері

Өкпе рагын емдеу нәтижелері т ікелей дерттің өсу сатысына және морфологиялық құрылысына байланысты болады.

Операциядан кейін:

· І- сатысында, 5 жылдық өмір сүру мерзімі 45-55% құрайды,,

· ІІІ- сатысында,  бұл көрсеткіш 5-20% ғана тең болады.

Емдік нәтиже жайылма клеткалы ракта әжептәуір жоғары, ал  безді  ракта нәтиже төменірек болады. Ал майда клеткалы  ракта  науқастардың 5 жылға дейін өмір сүруі тек 3-15% құрайды.

Тек кешенді (операция + химия +сәуле) ем әдісі аурудың өмір сүру мерзімін, ісік ІІІ- сатысында болса да, ұзартады.  Рактың ІІІ-ІV- сатысында  сәуле әдісінен кейін 5-7% науқас 5 жылға дейін өмір сүреді, ал химиотерапиядан кейін, бірнеше айдан, 1-2 жылға дейін өмір сүруі мүмкін.

Еңбекке жарамдылық. Радикалды операциялардан кейін науқас  1-2 жыл бойы   2-топтық мүгедектікке жатады, ал хал-жағдайы қиын болса, онда тіпті 1- топтық мүгедектік беріледі. Екі жылдан кейін аурудың хал-жағдайы дұрыс болса, онда 3-топтық мүгедектікке ауыстырылады. Әрине операцияның түрі, көлемі еңбекке жарамдылықты шешетін ең негізгі себеп. Неғұрлым операция көлемі кіші келсе, соғұрлым еңбекке науқас адам тез және толық оралады. Әрине, дерттің асқынуы мүгедектік топтарды азайтады, ал IV- сатысындағы өкпе рагында науқасты бірден І топтық мүгедектікке жатқызуға болады.

Диспансерлік бақылау тәртібі қатерлі ісіктердің Ш- клиникалық топ ережесі бойынша орындалады. Кезекті тексеру, физикалық әдістерден басталып, қан мен зәр қосымша талданады және міндетті түрде рентген арқылы науқас  мұқият тексеріледі. Керекті жағдайда - ультрадыбысты қосады.

Дәріс қорытындысы:

1. Өкпе рагы – адам баласындағы қатерлі ісіктердің ішіндегі ең көп тараған түрі; оның үлесіне барлық ісіктердің 1/4-і (25%) жатады.

2. Еркектердегі көрсеткіш, әйелдерге қарағанда, орташа есеппен 4-5 есе жиі кездеседі.

3. Ауруды туғызатын да, қоздыратын да ең негізгі себеп – ауаның канцерогенді заттармен ыластануы.

4. Қоршаған ортаны - өндіріс қалдықтарының (асбест, мышьяк, никель, хром), иондық радиация мөлшерінің көбейуі, өкпенің созылмалы қабыну аурулары, тұқым қуалаушылықтың оңтайлы болуы.

5. Ірі кадрлы флюорография жалпы елді  скрининг тәсілімен тексерген кезде өкпе рагын ерте даму сатысында анықтауға көмектеседі.

6. Өкпе рагы орталық, шеткі және атипті болады.

7.  Орталық рак -  бөлім мен  сегменттік бронхтарда, ал шеткі түрі майда бронхтар мен бронхиолдарында орналасқандары жатады.

8. Жалпы ауру ісіктің орналасқан жеріне, клиникалық, рентгенологиялық көріністеріне сәйкес және анықтау мен емделу тәсілдерімен ерекшеленеді.

9. Орталық өкпе рагы ісіктің бронхтағы өсу айырмашылығына сәйкес бронх ішіндегі және  сыртқы айналасындағы болып бөлінеді. Ол түйінді және жайылмалы түрінде өсуі мүмкін.

10. Ал шет өкпе рагы «шар» тәрізді, Пенкост рагы және қабынған рак болып бөлінеді.

11. Гистологиялық құрылысы жөнінен: майда клеткалы және майда клеткалы емес боп екіге бөлінеді.

12. Өкпе рагының негізгі белгілері: жөтел, қан құсу, ентігу, ауырсыну сезімі және дене қызуы.

13. Майда клеткалы ракта, ағзада  гормон мөлшерінің өзгеруі салдарынан паранеопластикалық белгілер пайда болады.

14. Дертті анықтайтын негізгі әдістерге: рентгендік және эндоскопиялық зерттеулер жатады,

15. Өкпе рагын хирургиялық әдіспен толық жазып шығуға болады, егер операция радикалды жасалынса.

16. Майда клеткалы өкпе рагында химиотерапия тиімді, ол  негізгі ем,

17. Химиотерапия ісікке қарсы бірнеше дәрілердің қосарланып қолдануы, бір дәріні пайдаланудан әлде қайда  шипалы болады.

18. Химиотерапиялық ем ішінде платин препараттары маңызды рөл атқарады.

19. Сәуле әдісі науқастың  тек өмірін ұзартуы мүмкін. Сондықтан да ол паллиативті (жеңілдеткіш) тәсіл болып саналады.

№ 5- дәріс.

Бүйрек рагы

Кіріспе. Осыдан 150 жыл бұрын алғаш рет Ф. Кениг, екі науқастағы бүйректің «медулярлы саркомасы» туралы жазған, одан кейін бұл ауру туралы П. Гравитц жазып, содан соң, бүйрек ұлпасының рагын Гравитц ісігі деп аталып, кейінен «гипернефрома», соңында – «гипернефроидты рак» деп, ал қазіргі кезде – бүйрек паренхимасының рагын – бүйрек аденокарциномасы дейді.

Бүйрек жүрек сияқты дамылсыз жұмыс істейтін ағза, бір сағаттың ішінде одан 40 литрдей, ал тәулігіне 1000 литр қан өтеді. Осының нәтижесінде  бүйрек 100 литрдей тәулігіне бірінші зәрді өндіріп шығарады, ол қайтадан бүйрек түтікшелеріндегі сүзгіден өтіп, қанға - су, қант және тұз сіңеді де, сонан кейін, соңғы зәр қалыптасады, оның көлемі 1,0-1,5 литрдей болады. Үнемі тынбай жұмыс істеуіне байланысты бұл мүшеде бөгелме ісіктер мүлдем кездеспейді.

Ал қатерлі ісіктерге қарағанда, қатерсіз ісіктер бүйректе көбірек кездеседі, олардың клиникалық белгісі бұлыңғыр болып, ауру адамдарды онша көп мазаламайды, осыған байланысты олар дәрігерге кеш қайырылады.

Бүйрек рагының нақты себептері әлі осы күнге шейін беймәлім, бірақ оны қоздырғыш себептер өте көп. Аурулардың жартысынан көпшілігінде паранеопластикалық белгілері: қан қысымының көтерілуі, эритроцитоз (қызыл қан түйіршіктерінің көбейуі), гиперкальциемия (кальцийдің қанда көбейуі), гипертермия (дене қызуының жоғарлауы), гипергликемия (қанттың ұлғайуы), бауыр функциясының төмендеуі және амилоидоз ауруының қосарлана  пайда болуы жатады.

Аурулар емханаға немесе ауруханаға келгенде олардың 25%-ынан алыстағы  бөгелме ісіктер (өкпеде, мида, сүйектерде, бауырда т.б.) барлығын  аңғаруға болады. Емдік нәтиже дерттің асқынуына байланысты өте төмен болады.

Бүйректің клиникалық анатомиясы мен  физиологиясы

Бүйрек – сырт пішіні соя бұршағына ұқсас жұп мүше, ол омыртқалардың екі жағында 12 - кеуде және 2 – бел омыртқалар арасында орналасқан (оң жақтан кішкене төмендеу, ал сол жақтағы кішкене жоғарырақ!). Іш қуысының артқы жағын алып жатады (іш пердесімен жабылған, оның артқы қуысын бейнеледі). Әр бүйректің алдыңғы, артқы, үстіңгі, төменгі жақтары болады және шеті, ішкі беттері қалыптасқан. Ішкі жағын бүйрек қақпасы құрайды. Онда артерия, вена, нерв талшықтары, лимфа бездері және лимфа тамырлары бар. Бұл жерді бүйрек астаушасы - деп атайды.

Бүйрек жан-жағынан жұқа сіңір қабатпен қоршалған, ол оны  бекітіп ұстап тұрады. Оған қоса тікелей бүйрек ұлпасын қаптаған  қалыңдау сіңірлі қабық бар. Бүйрек жалпы май қабатымен қоршалған, ал алдынан іш пердемен жабылып, іш перде артында орналасқан. Бүйректің бір орнынан қозғалмай тұруына, қан тамырлары мен  іш қуысы қысымының да ықпалы бар.

Бүйрек ұлпасы екі қабаттан тұрады: сыртқысы – қыртысы, ол 5-7мм, ал іш жағын - милы зат құрайды, мұнда 7-12 пирамидалары бар, оның негізі қыртысқа қарап, ал ұшы – бүйрек қуысына бағытталған.

Бүйректің негізгі қызметі – ол нефрондар (арнайы түтікшелер) – арқылы зәр шығару. Нефронның ұзындығы 18-ден 50мм-ге дейін, олардың бүйректегі жалпы ұзындығы 100 км. Әр бүйректе орташа есеппен бір миллион нефрон бар. Нефронның басы, ортасы және соңғы бөлігі бар, бұл имектелген түтікше, сүзгі сияқты, оның  басы бүйрек қыртысынан басталып, соңы бүйрек қуысының ми қабатына шейін барады. Нефрон - қабық пен  үш имекті түтікшеден тұрады. Бірінші имек - бірінші қатарды қалыптастырады, осындай екінші имек – екінші қатарды құрайды, ал үшінші имек жинағыш түтікшеге (астауға) айналады. Сонымен нефронның бастамасы бүйрек қыртысынан басталып, осы жерге келетін қан тамырларымен тығыз байланыс құрап, қаннан ағзаға керек емес заттарды (зәрді) сүзгі арқылы өткізіп отырады. Бұл үрдіс нефронның бірінші-екінші имектерінен өтіп, үшінші имекте - астауға - зәрді жинайды.

Зәр өндіру, қан айналымына тығыз байланысты. Бүйрек қан тамырларына өте бай – бір сағат ішінде бүйректен 40 литрдей қан ішімен ағып, тәулігіне 1000 литрдейі бүйректі жуып-шаяды. Бүйрек артериясы бүйрек қақпасына кіргеннен кейін кішкене капиллярларға айналып, ми қабатындағы бүйрек пирамидаларынан өтіп, қыртысқа дейін жетеді. Бұл тамырлар бүйректен шығатын көк қан тамырларына (оның көлемі артерия көлемдерінен екі есе кем) айналып, бүйректе қан қысымын 70-90 мм сынап бағанасында, оны түсірмей ұстап тұрады, ал қан қысымы 40-50 мм-ге төмендеп кетсе, онда зәр шықпай қалады. Тәулігіне орташа есеппен 100 литрдей бірінші зәр - нефронның басында, бірінші имекке дейін, қалыптасады да, ол нефронның екінші, үшінші имектерінде, әрі қарай сүзіліп, одан қант, су және тұз қанға қайта сіңіп, таза зәр 1,0-1,5 литрдей нефронның жинағыш астауында - үшінші имектің кейінгі бөлімінде - жиналады, сөйтіп ол одан әрі зәр ағармен қуыққа барады.