Предварительный диагноз и его обоснование

Синдром бронхиальной обструкции.

Диагноз поставлен на основании жалоб (кашель с вязкой мокротой, экспираторная одышка, затрудненное дыхание со свистящими хрипами в груди при выходе из теплого помещения на холод, при появлении запахов гари, дыма, жареного, сни­мающееся приемом эуфиллина, теофедрина); на основании анамнеза заболевания (около 10 лет назад отмечает появление обструктивного синдрома, подтвержденного на спирограмме); анамнеза жизни (курит около 40 лет, мать пациента жаловалась на кашель, одышку, снимавшиеся эуфиллином); объективных данных (цианоз губ, эмфизематозная грудная клетка, учащение ЧД до 22 в 1 мин. коробочный перкуторный звук, расширение границ легких, уменьшение экскурсий нижнего легочного края, ослабленное везикулярное дыхание, свистящие и жужжащие хрипы по всем легочным полям, усиливающиеся после кашля).

Синдром повышенной воздушности легочной ткани.

Диагноз поставлен на основании жалоб (одышка экспира­торного характера), объективных данных (бочкообразная форма грудной клетки, выбухание над- и подключичных ямок, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межребер­ных промежутков на высоте вдоха, ослабление голосового дро­жания, резистентность грудной клетки, наличие коробочного перкуторного звука, расширение границ легких, ограничение подвижности нижних краев легких, появление ослабленного везикулярного дыхания, исчезновение абсолютной сердечной тупости, опущение печени вниз при нормальных размерах вслед­ствие расширения легких, приглушение тонов сердца, исчезно­вение абсолютной тупости сердца).

Синдром хронической, дыхательной недостаточности II степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб (одышка экспира­торного характера при подъеме на 2-й этаж, при ходьбе уско­ренным шагом через 500 м); объективных данных (цианоз губ, увеличение частоты дыхания до 22 в минуту в состоянии покоя).

Синдром воспаления (гнойная мокрота, повышение темпера­туры тела до 37.5 °С).

План обследования пациента

Обще клинические анализы:

- анализ крови общий + на реакцию Вассермана;

- общий анализ мочи;

- кал на яйца глистов;

- кровь на сахар;

-ЭКГ;

- флюорография органов грудной клетки;

- биохимический анализ крови на Bi, АлАТ, АсАТ.

Исследование мокроты:

- общий анализ мокроты + на бактерии Коха;

- посев мокроты на микрофлору и чувствительность её к ан­тибиотикам.

Исследование функции внешнего дыхания:

- спирография.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

общий анализ крови: Ег-4,8*10¹²/л, Нв-160 г/л, Le-9,7*10¹²/л, э 2%, п 7%, с/я 54%, л 31%, м 6%, СОЭ 22 мм/ч, RWотрица­тельная;

общий анализ мочи: удельный вес 1020, соломенно-желтая, прозрачная, кислая, белок отрицательный, Le 1-2 в поле зрения;

анализ кала на яйца глист – отрицательный;

кровь на сахар – 5,3 ммоль/л;

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 в минуту. Нормальное по­ложение электрической оси сердца Нарушение внутрижелудочковой проводимости;

флюорография ОГК: усиление легочного рисунка. Повы­шенная воздушность легочных полей. В сердце - возрастные изменения;

биохимический анализ кропи Bi =20-5-15 мкмоль/т, АлАТ 190 нмоль/л, АсАТ 120 нмоль/л;

общий анализ мокроты количество 30 мл. слизисто-гнойная, вязкая, спирали Куршманна (+); Le 14-16 в п/зр; Егс-нет, атипические клетки и бактерии Коха не обнаружены, мик­рофлора грамположительная в большом количестве;

посев мокроты: высеяны пневмококки, чувствительные к пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам;

спирография:

	Фактически	В норме	%от нормы	Описание
ЖЕЛ	2.04	4.53	44.9	резко ↓
ФЖЕЛ	0.68	4.34	15.6	кр. резко ↓
ОФВ1	0.60	3.63	16.5	кр. резко ↓
т. Тиффно	29.4	80.3	36.5	кр. резко ↓
ПОС	1.47	8.83	16.6	кр. резко ↓
ОФВдоха1	1.6			значительно ↓

Заключение: значительно нарушение ФВД посмешанному типу с преобладанием обструкции.

Диагноз клинический и его обоснование.

Синдром бронхиальной обструкции. Поставлен на основа­нии жалоб (кашель с вязкой мокротой, экспираторная одышка, затруднение дыхания со свистящими хрипами в груди при смене температуры, влажности окружающего воздуха, на запахи гари, дыма, жареного, снимающееся приемом эуфиллина или теофедрина), на основании анамнеза заболевания (при обследовании 10 лет назад подтвержден обструктивный бронхит), анамнеза жиз­ни (курит 40 лет, отягощенная наследственность по материнской линии), объективных данных (ЧД 22 в мин в покое; при аускуль­тации выслушиваются свистящие, жужжащие хрипы), лабораторно-инструментальных данных (на флюорограмме: усиление легочного рисунка, в общем анализе мокроты: вязкая, опреде­ляются спирали Куршманна; на спирограмме: уменьшение ЖЕЛ, теста Тиффно).

Синдром повышенной воздушности легочной ткани. Диаг­ноз поставлен на основании жалоб (одышка экспираторного ха­рактера), объективных данных (эмфизематозная грудная клетка, над- и подключичные ямки выбухают, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, втяжение межреберных проме­жутков на высоте вдоха, голосовое дрожание ослаблено, грудная клетка ригидная, перкуторный звук коробочный, границы лег­ких (и верхних, и нижних) расширены, экскурсия легких умень­шена вдвое, при аускультации - ослабленное везикулярное ды­хание, при перкуссии - границы абсолютной сердечной тупости не определяются; тоны сердца глухие, печень опущена вниз), лабораторно-инструментальных данных (на флюорограмме ор­ганов грудной клетки - повышенная воздушность легочной тка­ни, по спирограмме - уменьшение ЖЕЛ).

Синдром дыхательной недостаточности II степени. Диаг­ноз поставлен на основании жалоб (одышка при подъеме на 2-й этаж, ходьбе ускоренным шагом через 500 м), объективных дан­ных (цианоз), результатов лабораторно-инструментальных ме­тодов обследования (при спирографии: значительные нарушения ФВД по смешанному типу с преобладанием обструкции).

Синдром воспаления. Диагноз поставлен на основании жа­лоб и анамнеза заболевания (кашель с мокротой желто-зеленого цвета, было повышение температуры тела, исчезнувшее на фоне приема антибиотиков), лабораторных данных (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; гнойный характер мокроты, лейкоцитоз в анализе мокроты, высеяны пневмококки).

            СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987. 592 с.

Внутренние болезни: В 10 кн. /Под ред. Т.Р. Харрисона. М.: Медицина, 1993. Кн. 1. 558 с.; Кн. 7. 719 с.

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 1995. 590 с.

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1996. 515 с.

Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. 3-е изд. Ижевск: Удмурдия, 1996. 332 с.

Клиническая ревмотология /Под ред. Х.Л.Каррея. М.: Медицина, 1990. 445 с.

Клиническая эндокринология /Под ред. Н.Т. Старковой. М.: Медицина, 1991, 315 с

Клинические лабораторные методы исследования: Учеб. пособие /Сост. Н.И.Румянцева, А.А.Сапожникова. Чебоксары, Изд-во Чуваш. ун-та, 2001. 152 с.

Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт: изд-во АН Венгрия, 1987. 771 с.

Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. М.: Изд-во РГМУ, 1997. 224 с.

Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. СПб.: Питер, 1996. 240 с.

Шедов В.В., Шапошник И.И. Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах: Учеб. пособие. М.: Медицина, 1995. 102 с.