Незначительные осложнения

Трудный мочеточниковый доступ

Первичное введение уретероскопа вдоль верхних мочевых путей невозможно у 1–37% пациентов без предварительного расширения. Узкое отверстие мочеточника или интрамуральная часть мочеточника - основная причина нарушения доступа. Эту проблему можно решить, установив мочеточниковый стент на одну неделю, позволяющий пассивное расширение мочеточника. Престентирование является предпочтительным, поскольку активное расширение мочеточника с использованием последовательного, коаксиального или баллонного расширителя имеет связанный с 5% риск перфорации мочеточника. Недостатками престентиоования являются необходимость вторичного вмешательства и заболеваемость, связанная со стентированием, что приводит к снижению качества жизни почти у 80% пациентов.

Viers et al. оценили связь между клиническими и рентгенологическими особенностями и необходимостью престентирования из-за неспособности мочеточника разместить уретероскоп или оболочку для доступа к мочеточнику во время лечения МКБ. После многопараметрического анализа они обнаружили, что предшествующее стентирование мочеточника или предшествующее хирургическое вмешательство снижали шансы престентирования на 89% и 85% соответственно.

Кроме того, помутнения проксимального отдела мочеточника при кт-урографии при отсутствии закупоривающего камня мочеточника были независимо связаны с повышенным риском престентирования.

В многоцентровом исследовании размер уретероскопа был связан с риском неудачи введения [52]. Когда сопротивление все еще встречается после предварительного престентирования, опухоль, камень или стриктура должны быть исключены путем выполнения ретроградной уретерографии или вовлечения мочеточника с помощью самого маленького доступного уретероскопа наряду с предохранительным проводником. В крайнем случае может быть выполнена минимальная дилатация до размеров уретероскопа, так как выполнение уретероскопии в данной ситуации имеет значительный риск (22%) развития стриктуры мочеточника.

Незначительное кровотечение.

Mandal et al. не рассматривали гематурию длительностью менее 6 ч как осложнение уретероскопии. Гематурия, самопроизвольно разрешающаяся в пределах 48 ч, рассматривалась как "транзиторная гематурия".                                                            "Персистирующая гематурия" определялась по ее персистенции более 48 ч и при необходимости дополнительного медикаментозного лечения или вмешательства. Транзиторная гематурия после уретероскопии регистрируется с частотой от 0,2% до 19,9%, в то время как персистирующая гематурия регистрируется только с частотой 0,1–5,7%. Вторичные осложнения, такие как нарушение пассажа мочи, могут возникнуть у 1,6% пациентов. Переливание крови может потребоваться до 0,7% случаев уретероскопии. В редких случаях эндоурологические или ангиографические методы необходимы для лечения угрожающих жизни кровотечений, как обсуждалось выше.

Интраоперационное кровотечение может возникнуть во время уретероскопии после ятрогенной травмы стенки мочеточника, чрезмерного внутрипочечного давления или воздействия энергии (лазерной, ультразвуковой, электрогидравлической) на слизистую оболочку. Ятрогенную травму в результате ненадлежащего использования инструмента можно предотвратить, осторожно используя уретероскопы и инструменты малого калибра [40].

При вапоризации уротелиальной карциномы верхних отделов мочевого тракта кровотечение можно предотвратить с помощью «бесконтактной техники» с низкой энергией, низкой частотой и большой длительностью импульса для Ho: YAG-лазера или с помощью Tm: YAG-лазера.

Кровотечение также может возникать в результате разрыва форникальных вен из-за повышенного внутрипочечного давления. Это можно предотвратить, поддерживая как можно более низкое внутрипочечное давление (ниже 50 мм рт. Ст.). Этого можно достичь, применяя ирригацию под низким давлением и используя кожух для доступа к мочеточнику, который снижает ирригационное давление, передаваемое в почечную лоханку [62]. Влияние на снижение давления будет зависеть от внешнего диаметра уретероскопа и внутреннего диаметра тубуса. Повышение ирригационного давления во время кровотечения может еще больше ухудшить ситуацию. Незначительное кровотечение обычно останавливается самопроизвольно через пару минут орошения под низким давлением. В случае длительного плохого зрения, вызванного кровотечением, может быть целесообразно установить мочеточниковый стент и отложить вмешательство.

Вестерман и др. изучили влияние антикоагулянтов и дезагрегантов на связанные с кровотечением осложнения после уретероскопии. Они обнаружили, что продолжение дезагрегантной терапии у пациентов, не увеличивает риск кровотечений.

Напротив, в другом исследовании они сообщили, что продолжение приема антикоагулянтов или их прекращение увеличивают риск периоперационного кровотечения.

В недавнем метаанализе осложнений после уретероскопии с гольмиевым лазером или без него Sharaf et al. обнаружили, что пациенты, принимающие антикоагулянты, антиагреганты или с кровоточащими диатезами, имеют повышенный риск связанных с кровотечением осложнений, но не общих осложнений. Они пришли к выводу, что повышенный риск кровотечения, связанного с процедурой, был значительным, и что следует придерживаться подхода, ориентированного на пациента, в отношении продолжения приема этих препаратов или отказа от коррекции кровоточащих диатезов.