Интраоперационные осложнения

Осложнения уретероскопии: полный обзор. 2019г

Вступление.

Уретероскопия-это устоявшаяся малоинвазивная процедура для диагностики и лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей. Это наиболее частое вмешательство при камнях в почках и одна из наиболее часто выполняемых операций в урологии. Поскольку уретероскопия не требует нарушения анатомических границ, она рассматривается как вмешательство с низкой частотой осложнений. Хотя и редко, осложнения могут возникнуть в периоперационном или послеоперационном периоде. Мы ставили своей целью дать полный обзор всех опубликованных осложнений, связанных с уретероскопией, а также их лечения и профилактики в современной урологической практике.

Результаты.

Классификация осложнений.

Модифицированной классификации Clavien (КЦС) и модифицированного Сатавы система классификации были предложены для уретроскопии (таблицы 1, 2) [2-5]. MCCS для уретероскопии была введена в 2012 году Mandal et al. сообщить и оценить тяжесть периоперационных осложнений, возникающих при удалении камней с помощью уретероскопа. Периоперационные осложнения (до трех месяцев после операции) подразделяются на пять классов. Авторы предложили стратифицировать осложнения 1-й и 2-й степени как “незначительные”, а МККС 3-й, 4-й и 5-й степеней-как крупные осложнения [2, 3]. Серьезные осложнения требуют хирургического, эндоскопического или рентгенологического вмешательства или являются опасными для жизни осложнениями. В классификации Сатавы осложнения делятся на три категории. Осложнения 1-й степени не имеют последствий для пациента, осложнения 2-й степени требуют эндоскопической хирургии, а осложнения 3-й степени требуют открытой или лапароскопической хирургии [4, 5].

Модифицированная классификация SATAVA.

1 ст Происшествия без последствий.

2 ст Случаи лечения эндоскопической хирургии.

2a ст Инциденты, леченные во время операции с помощью эндоскопической хирургии.

2b ст Инциденты, требующие повторного эндоскопического лечения.

3 ст Инциденты, требующие открытой или лапароскопической операции.

В данном обзоре осложнения классифицируются на интраоперационные, ранние послеоперационные (в течение 3 недель после уретероскопии) и поздние послеоперационные осложнения (более 3 недель после операции). Далее они подразделяются на основные (хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство, требующее или угрожающее жизни осложнения) и незначительные осложнения.

Интраоперационные осложнения.

Основные осложнения.

Отрыв мочеточника - одно из самых тяжелых осложнений уретероскопии. Это относительно редко, с зарегистрированной частотой от 0,04 до 0,9%. Хотя можно предположить, что, отрыв чаще происходит в проксимальном отделе мочеточника из-за его более тонкой мышечной стенки, взаимосвязь с расположением камня внутри мочеточника еще не обнаружена.

Наиболее часто задействованный механизм отрыва мочеточника - это приложение чрезмерной силы во время извлечения камня, который был бы слишком большим, чтобы пройти через просвет мочеточника. Обычно это происходит, когда камни застревают в корзине, не превращаясь в мелкие фрагменты. Сообщалось также об отрыве мочеточника после процедур эндопиелотомии, когда лоханочно-мочеточниковый переход становится особенно уязвимым. Имеются сообщения о случаях отрыва мочеточника, при которых использовался интродьюсер. Однако остается неясным, сыграла ли сама оболочка доступа роль в развитии отрыва.

Менее известным механизмом повреждения мочеточника является двухточечный или «ножной» отрыв мочеточника, при котором уретероскоп вклинивается в интрамуральный мочеточник. Он включает проксимальный и дистальный разрыв мочеточника с образованием ножен, так как мочеточник извлекается как тубус на уретероскопе.            Авторы связывают это осложнение с конической конструкцией уретероскопа, в которой проксимальный стержень большего размера заклинивается в интрамуральном мочеточнике.

Отрыв мочеточника может также произойти во время пробного удаления уретероскопа со сломанным и заблокированным механизмом отклонения. Такое повреждение механизма отклонения может произойти, когда гибкий уретероскоп протягивается через стенозирующую воронку с максимальным отклонением. В случае заблокированного гибкого уретероскопа рекомендуется вручную выпрямить уретероскоп, пропустив коаксиальный расширитель рядом с уретероскопом. В случае неудачи можно попытаться удалить уретероскоп без повреждения мочевыводящих путей, разрезав ручку гибкого уретероскопа или разрезав дистальную часть через чрескожный доступ.

Отрыв мочеточника может быть восстановлен сразу во время распознавания или в ходе поэтапного сеанса после обсуждения вариантов лечения с пациентом. В случае отсроченного восстановления необходимо обеспечить надлежащий дренаж мочи через нефростомическую трубку. Окончательные хирургические варианты включают несколько типов имплантации мочеточника (например, лоскут по Боари) в зависимости от уровня отрыва, подвздошной интерпозиции или аутотрансплантации почек.

 

Чтобы избежать этого пагубного осложнения, извлечение небольших фрагментов камня с помощью корзины всегда следует выполнять под прямым уретероскопическим зрением. Когда корзина попадает в мочеточник, нужно попытаться высвободить камни, открыв корзину и осторожно прижав ее к стенке мочеточника. Корзины для камней без наконечников легче отсоединяются после захвата камня. Корзина должна быть как минимум на 4 мм больше целевого камня. В случае неудачного высвобождения необходимо ввести лазерное волокно параллельно корзине в рабочий канал для выполнения лазерной литотрипсии и уменьшения размера фрагментов камня. Другой вариант - разрезать проволоку корзины или разобрать ручку корзины. Чтобы предотвратить поломку уретероскопа с заблокированным механизмом отклонения, уролог всегда должен знать положение уретероскопа в пределах собирающей системы с помощью рентгеноскопии. Во время уретероскопии никогда нельзя применять силу, а инструменты всегда должны быть адаптированы к анатомии верхних мочевых путей, а не наоборот.

Травма стенки мочеточника.

Просвет мочеточника выстлан уротелием, который подчеркнут собственной пластинкой, содержащей кровеносные сосуды и лимфатические сосуды. Эти слои окружены продольными и круговыми мышечными слоями, которые отвечают за перистальтику мочеточника. Оболочка мочеточника или адвентиция окружает эти мышечные слои и содержит сосудистое сплетение, отвечающее за васкуляризацию мочеточника.

Эндоскопическая классификация повреждений стенки мочеточника после RIRS с использованием интродьюсера для доступа к мочеточнику:

0 (низкий) Поражения не обнаружены или только петехии слизистой оболочки.

1 (низкий) Эрозия слизистой оболочки мочеточника без повреждения гладких мышц.

2 (высокий) Повреждение стенки мочеточника, включая слизистую и гладкую мускулатуру, с адвентициальной сохранностью (периуретеральный жир не виден).

3 (высокий) Повреждение стенки мочеточника, включая слизистую и гладкую мускулатуру, с адвентициальной перфорацией (виден периуретеральный жир).

4 (высокий) Тотальный отрыв мочеточника.

В том же году Schoentaler et al. предложили шкалу постуретероскопических поражений (PULS), простую систему классификации для описания постуретероскопических поражений. Урологи из разных стран подтвердили эту шкалу с помощью многоцентрового видео-тестирования. Miernik et al. изучили 148 пациентов, у которых использовался интродьюсер мочеточникового доступа 14/16 Fr. Они обнаружили поверхностные поражения слизистой оболочки мочеточника у 39,9% пациентов, более глубокие поражения слизистой оболочки мочеточника у 17,6% и периферическую перфорацию у 4,7% [28]. Следуя статье Lildal et al. При применении PULS частота тяжелых повреждений, связанных с оболочкой доступа к мочеточнику, снижалась при использовании небольших (10/12 Fr) канюль для доступа к мочеточнику. Наименьшая частота наблюдалась, когда во время уретероскопии не использовался интродьюсер.

Шкала пост-уретероскопического поражения (PULS).

0 Нет поражения (неосложненная уретероскопия).

1 Поверхностное поражение слизистой оболочки и / или значительный отек / гематома слизистой оболочки.

2 Подслизистое поражение.

3 Перфорация с частичным рассечением менее 50%.

4 Частичное рассечение более 50%.

5 Полный разрыв.

Эрозия слизистой оболочки, ложный ход и перфорация.

Манипуляции, связанные с эрозией слизистой оболочки мочеточника, ложным проходом (или подслизистым туннелем) и перфорацией, обычно включают введение проволочного проводника, интродьюсера или уретероскопа, а также литотрипсию, извлечение камня и расширение мочеточника. Зарегистрированные случаи эрозий слизистой оболочки и ложных ходов после уретероскопии составляют от 0,13 до 9,5%.

Перфорации происходят от 0,3 до 7,4% уретероскопических процедур. Они могут быть связаны с экстравазацией ирригационной жидкости или мочи с зарегистрированной частотой до 4%.

Schuster et al. сообщили, что перфорация увеличивает время операции. Traxer et al. сообщили о частоте повреждений мочеточника 46,5% после уретероскопии с использованием интродьюсера для мочеточникового доступа 12 / 14F.

Тяжелая травма гладкомышечных слоев отмечена в 13,3% случаев. Наиболее важным фактором риска тяжелой травмы мочеточника, связанной с оболочкой доступа к мочеточнику, отсутствие престентирования перед операцией, за которым следовали мужской пол и возраст.

Инвагинация мочеточника

Инвагинация мочеточника или инвагинация слизистой оболочки внутри просвета мочеточника может быть обнаружена во время уретероскопии. Это может произойти спонтанно из-за наличия опухоли или камня мочеточника или вторично после чрескожной эндопиелотомии или замены мочеточникового катетера. В литературе только один случай инвагинации мочеточника был напрямую связан с диагностической уретероскопией. В этом случае повторная уретероскопия была проведена пациенту с неоднократно положительным цитологическим анализом мочи.                                                         Что касается локализации повреждений стенки мочеточника, можно ожидать, что проксимальный мочеточник наиболее подвержен отрыву, так как он имеет самую тонкую структуру стенки. Ложный проход чаще возникает в дистальном отделе мочеточника с медиально-задней точкой входа из-за объемного переходного слоя, толстой мышечной основы и косого прикрепления к мочевому пузырю. Однако эти гипотезы еще предстоит подтвердить.

 

Экстра-мочеточниковая миграция камней.

Эрозии слизистой оболочки мочеточника, ложные ходы и перфорации мочеточника также могут быть дополнительно осложнены миграцией подслизистых или вне-мочеточниковых камней. Об этом сообщили Georgescu et al. в 12 из 8150 (0,15%) полужестких уретероскопий по поводу камней мочеточника. Осколки остались в 6 случаях, а в 5 случаях их удалили. В одном случае для извлечения фрагментов камня была проведена открытая операция [9]. В идеале следует приложить все усилия для удаления остаточных фрагментов подслизистой оболочки, чтобы предотвратить хроническое воспаление, которое может привести к более позднему образованию стриктуры.

Лечение травм мочеточника.

Большинство авторов предлагают продолжить вмешательство при обнаружении небольших повреждений мочеточника и удалении мочеточникового стента ретроградным или антеградным путем. В случае документально подтвержденной обширной экстравазации, нефростомия может быть вариантом, чтобы пациент оставался сухим. При массивной экстравазации следует рассмотреть возможность установки мочеточникового стента и уретерорафии.

Профилактика травм мочеточника.

Для предотвращения разрывов слизистой оболочки, травм подслизистой оболочки или более серьезных повреждений мочеточника рекомендуется использовать инструменты небольшого размера [40]. Инструменты всегда должны быть адаптированы к анатомии пациента, а не наоборот. В случае сужения мочеточника рекомендуется установить мочеточниковый стент и отложить вмешательство как минимум на 1 неделю, допуская пассивное расширение мочеточника. Корзины следует использовать с большой осторожностью под прямым наблюдением, а камни мочеточника должны быть фрагментированы или очищены от пыли от центра к периферии, чтобы снизить риск случайной травмы лазером слизистой оболочки.