Ранние послеоперационные осложнения

Основные осложнения.

Смерть.

Несмотря на то, что уретероскопия обычно считается безопасной процедурой, возможны смертельные исходы. Наиболее частая причина смерти - уросепсис. Другие причины включают полиорганную недостаточность, аритмию, сердечную смерть и тромбоэмболию легких. Эти осложнения часто являются вторичными по отношению к ошибочно безопасной интерпретации и неправильному ведению тяжелых ситуаций, таких как лечение обструктивного пиелонефрита без антибиотиков, кровотечения или периренальной гематомы. Чанг и др. сообщили о газовой эмболии как о причине смерти. Возможным механизмом могут быть пузырьки воздуха, образующиеся во время лазерной литотрипсии Ho: YAG, воздух, проталкиваемый в верхние мочевыводящие пути во время повторного извлечения и введения уретероскопа.

Псевдоаневризма почек.

Псевдоаневризма почек - это необычное, но серьезное заболевание, которое вызвано перфорацией артерии, которая окружена только соединительной тканью и гематомой. Это сосудистое поражение может стать опасным для жизни, когда артериальное давление превышает тампонадный эффект окружающей ткани. Сообщалось об этом после эндопиелотомии или литотрипсии с использованием различных источников энергии (лазерная фрагментация и электрогидравлическая энергия), а также с использованием или без использования интродьюсера для доступа к мочеточнику. Он может протекать бессимптомно или проявляться необъяснимой анемией, болью в животе, лихорадкой или гематурией. Псевдоаневризма почек диагностируется с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением или ангиографии почек. Лечение состоит из эмболизации или хирургического вмешательства.

Артериовенозная фистула.

Несколько авторов сообщили о развитии внутрипочечной артериовенозной фистулы после Ho: YAG или электрогидравлической литотрипсии. Фистулы, вероятно, вызваны повреждением тканей и мелких междолевых артерий и вен во время литотрипсии, что приводит к соединению между артерией высокого давления и веной низкого давления. Во всех случаях наблюдалась гематурия, для лечения которых применялась селективная эмболизация.

Мочеточниково-подвздошный свищ.

Мочеточниково-подвздошный свищ - очень редкое осложнение уретероскопии, в литературе пока зарегистрировано только два случая. Первый случай был вторичным по отношению к расширению стеноза мочеточника. Второй случай произошел во время лазерной литотрипсии под спинальной анестезией, когда пациентка внезапно почувствовала тошноту и согнула позвоночник, чтобы вызвать рвоту. Поскольку уретероскоп все еще вводился на уровне подвздошных сосудов, это вызывало мочеточниково-подвздошный свищ с быстрой гипотонией. В этом случае нужна экстренная лапаротомией и ушивание травмы сосуда.

Уринома, периренальный абсцесс и субкапсулярная, периренальная и забрюшинная гематома.

Уринома, периренальный абсцесс и субкапсулярная, периренальная и забрюшинная гематома после уретероскопии были зарегистрированы несколькими авторами с частотой до 2,2% (дополнительные данные). Эти авторы предположили, что высокое внутрипочечное давление во время уретероскопии и ятрогенная травма ЧЛС во время инструментальных манипуляций являются наиболее вероятными механизмами, которые приводят к этим потенциально опасным для жизни осложнениям. Неправильное размещение мочеточникового стента также может быть причиной перфорации паренхимы почек и может быть связано с использованием травматических проводников. Пациенты могут иметь поясничную боль, макроскопическую гематурию, лихорадку, септический или гиповолемический шок.

 

Диагноз обычно ставится с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением или ангиографии. В зависимости от клинической ситуации пациенты могут лечиться консервативно, с дренажом, селективной эмболизацией или дренажом с восстановлением ЧЛС. Редко пациенты нуждаются в нефрэктомии.

В ретроспективном исследовании 2848 пациентов Bai et al. сообщили об 11 случаях (0,4%) субкапсулярной гематомы почек после лазерной литотрипсии Ho: YAG. Это осложнение было связано с более крупными камнями (1,4 против 0,9 см, P <0,001), более тяжелым гидронефрозом, большей продолжительностью операции (41 против 33 минут, P <0,001) и более высоким перфузионным давлением орошаемой жидкости (176,8 против 170,2 мм рт. ст., P <0,001).

Уросепсис.

Уросепсис определяется как сепсис (опасная для жизни дисфункция органов, вызванная дисрегулируемой реакцией хозяина на инфекцию), вызванный инфекцией урогенитального тракта. Заболеваемость после уретероскопии составляет от 0,1 до 4,3%.  В редких случаях это осложнение может стать фатальным, особенно в случае отсроченного начала поддерживающей терапии, антибиотиков и соответствующего дренирования мочевыводящих путей. Уросепсис после уретероскопии чаще всего возникает в результате инфекции мочевыводящих путей, вызываемой Escherichia coli, Proteus, видами Pseudomonas, Serratia и стрептококками группы B, а также видами Candida.

Факторы риска включают недавнюю инфекцию мочевыводящих путей, инфекционные камни, длительное время пребывания стента перед операцией, хронические дренирования, иммунодефицитный статус (например, посттрансплантационный, сахарный диабет), пожилой возраст, женский пол и анатомические аномалии собирательной системы. Влияние использования футляра для доступа к мочеточнику на сепсис является спорным.

Клиническое исследовательское отделение Эндоурологического общества (CROES) изучило проспективные данные 2239 пациентов, которым была проведена уретероскопия в течение 1 года. После анализа их данных частота сепсиса составила 0,63% (14 из 2239 пациентов). Сепсис чаще встречался при отсутствии оболочки мочеточникового доступа (0,94% против 0,47%). Эти данные подтверждают предположение о том, что оболочка мочеточникового доступа может снизить частоту послеоперационного сепсиса за счет снижения внутрилоханочного давления.

Диагностика основана на распознавании симптомов, связанных с сепсисом. Интраоперационный посев камней может быть более информативным, чем предоперационный посев мочи. Прокальцитонин - это биомаркер системного ответа на инфекцию. Он точно предсказывает наличие бактериемии и бактериальной нагрузки и может быть полезным биомаркером для ограничения использования посевов крови. Лечение состоит из раннего распознавания, немедленной реанимации, контроля источника с соответствующим дренированием мочевыводящих путей и антибактериальной терапии на основе посева.

Профилактические меры включают лечение инфекций мочевыводящих путей до уретероскопии, предоперационную профилактику антибиотиками и отправку камней на посев. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить возможное влияние многоразовых и одноразовых инструментов и уретероскопов на послеоперационный сепсис.

Лихорадка и инфекция мочевыводящих путей.

Лихорадка - известное раннее осложнение после уретероскопии, частота которого колеблется от 0,2 до 15%. Такой широкий диапазон объясняется тем фактом, что некоторые авторы называют лихорадку отдельной сущностью, в то время как другие относят ее к предрасполагающим факторам, таким как инфекция мочевыводящих путей, уринома, субкапсулярная гематома, перфорация или уросепсис. При отсутствии основных факторов проводится консервативное лечение жаропонижающими средствами. Инфекции мочевыводящих путей после уретероскопии также встречаются в 0,2–15% случаев. Лишь в редких случаях и при отсутствии надлежащего лечения они могут перерасти в более болезненные осложнения, такие как пиелонефрит и уросепсис. Факторы риска инфекционных осложнений и лихорадки включают женский пол, болезнь Крона и сердечно-сосудистые заболевания, оценку ASA II или выше (наиболее удобной из шкал оценки анестезиологического риска является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий), предоперационную бактериурию, гидронефроз, струвитные камни, проксимальные камни мочеточника, высокую каменную массу и наличие уретрального катетера, мочеточникового стента и нефростомы. Струны для извлечения мочеточникового стента, похоже, не увеличивают риск инфекции.

Предоперационная антибиотикопрофилактика снижает частоту возникновения пиурии после уретероскопии. Тем не менее, она существенно не снижает частоту бактериурии, послеоперационной инфекции мочевыводящих путей и лихорадки. Несмотря на эти данные, руководства EAU и AUA рекомендуют однократную предоперационную дозу антибиотиков. Дополнительные послеоперационные антибиотики, по-видимому, не снижают частоту инфицирования после уретероскопического лечения камней.

Обструкция мочеточника или “Штайнштрассе”.

Обструкция мочеточника или Steinstrasse (каменная дорожка) после уретероскопии имеют частоту от 0,3 до 2,5%. Это может быть результатом отека слизистой оболочки или скоплением фрагментов камней или сгустков в мочеточнике. Она характеризуется болью в боку, которая может быть купирована стентированием мочеточника или нефростомией в ожидании повторной уретероскопии в случае остаточных фрагментов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Транзиторный пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно заметить при использовании постоянных мочеточниковых стентов. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может быть стойким, как сообщили Geavlete и др. после двух из 2735 уретероскопий. Они не сообщили о механизме этого осложнения. Можно ожидать, что это произошло после расширения уретеровезикального перехода, что может вызвать рефлюкс в 10% и 20% случаев при расширении до 13,5 F и 24 F соответственно. Ранний пузырно-мочеточниковый рефлюкс после уретероскопии в большинстве случаев носит слабый и временный характер. В случае стойкого рефлюкса лечение состоит из консервативного лечения или введения коллагена под слизистую оболочку.

Преждевременные роды.

Мочекаменная болезнь и почечная колика во время беременности могут привести к акушерским осложнениям, таким как преждевременные роды. Это определяется как регулярные сокращения матки, которые приводят к истончению и расширению шейки матки до 37 недель беременности. Сокращения матки, измеренные с помощью кардиотокографии, значительны, если они происходят три или более раз в течение десяти минут при высокой интенсивности. Этот риск этого осложнения увеличивается, если время до вмешательства откладывается. Обструкцию мочеточника можно лечить консервативно, путем дренирования через стентирование мочеточника или чрескожную нефростомию. Принимая во внимание неудобства мочеточниковых стентов и нефростом, а также, что мочеточниковые стенты склонны к инкрустации (гестационная гиперурикозурия и гиперкальциурия) и, следовательно, требуют частой замены, в случае обструктивного уролитиаза может быть предложена первичная уретероскопия. До сих пор не проводилось проспективного сравнения акушерских осложнений в результате уретероскопии и установки стента. Buttice et al. сообщили о преждевременных родах у 8,7% из 208 пациентов после уретероскопии. Все пациентки находились во втором или третьем триместре беременности. Джонсон и др. сообщили о двух акушерских осложнениях после 46 уретероскопических процедур (4,3%), в том числе о 1 преждевременных родах, проведенных консервативно, и о 1 преждевременных родах, приведших к преждевременным родам. Они пришли к выводу, что рекомендуется мультидисциплинарный подход к беременной пациентке, как фетального мониторинга, так и акушерских услуг, особенно в третьем триместре, когда повышается риск преждевременных родов.

Миграция камня и остаточные фрагменты.

Сообщается, что миграция камней из мочеточника в ЧЛС во время уретероскопии составляет от 0,1 до 7,4%. Если размер остаточных фрагментов превышает 4 мм, это связано с увеличением роста камней, осложнениями (59%) и повторным вмешательством (38%). Миграцию камней можно уменьшить с помощью орошения под низким давлением, применения лазерной литотрипсии вместо пневматической литотрипсии или использования устройств против ретропульсии. Остаточные фрагменты следует исключить путем осмотра всей ЧЛС и мочевыводящих путей после литотрипсии.

Миграция мочеточникового стента.

Мочеточниковые стенты изготавливаются с памятью (свиной хвост или двойной J-образной форме) для предотвращения миграции. Тем не менее, частота миграции мочеточникового стента составляет от 0,1 до 26,3%. Миграция обычно происходит вверх из-за неправильного позиционирования, неправильного выбора размера или перистальтики мочеточника. Лечение заключается в изменении положения или удалении стента, что может потребовать другого вмешательства, если миграция происходит в послеоперационном периоде. Профилактические меры включают выбор достаточно длинного стента, размещение проксимального завитка в лоханке вместо верхней чашечки и наличие подходящего дистального завитка в мочевом пузыре.

Внутрисосудистая миграция стента мочеточника.

К настоящему времени зарегистрировано несколько случаев внутрисосудистой миграции стента мочеточника. Во всех случаях мочеточниковые стенты были ошибочно размещены либо непосредственно в нижней полой вене, либо через подвздошные вены по направлению к нижней полой вене. Случаи были диагностированы в послеоперационном периоде с сохраняющейся макрогематурией, тромбоэмболией, одышкой, обструктивной уропатией или протекали бессимптомно. В двух случаях мочеточниковый стент переместился вверх в легочную артерию. Большинство стентов можно успешно удалить с помощью эндоваскулярного доступа. В конце концов, в некоторых случаях потребовалось открытое хирургическое удаление. Отсутствие интраоперационной рентгеноскопии признано авторами возможным фактором риска. К другим предотвратимым факторам риска относятся те, которые обсуждались ранее, касающиеся разрушения стенки мочеточника во время операции.

Забытый мочеточниковый стент.

Осложнения из-за забытых мочеточниковых стентов, по-видимому, связаны со временем и являются вторичными по отношению к инкрустации, фрагментации и обструкции стента. Они включают инфекционные осложнения, обструктивную уропатию и длительную персистенцию симптомов нижних мочевыводящих путей. Сообщалось о катастрофических осложнениях, таких как почечно-толстокишечный свищ в результате образования околопочечного абсцесса или даже смерти.

Крупнейшее проспективное обсервационное исследование на сегодняшний день включало 68 случаев, поступивших в одно учреждение с забытыми мочеточниковыми стентами, со средним временем пребывания 17 месяцев. У большинства пациентов была инфекция мочевыводящих путей (60%) и / или повышенный уровень креатинина (25%). Большинство из всех забытых мочеточниковых стентов (62%) не могли быть удалены простой цистоскопией и требовали сложного эндоурологического вмешательства, включая уретероскопию, чрескожную нефролитолапаксию или открытую операцию.                  В другом исследовании экспертного центра большинство пациентов (98%) с забытыми мочеточниковыми стентами можно вылечить эндоскопически с помощью уретероскопии и гольмиевого YAG-лазера. Чтобы предотвратить такие осложнения, пациенты со стентами мочеточника должны находиться под тщательным наблюдением с помощью цифровых или сетевых реестров стентов. Стенты должны быть удалены или заменены после максимального времени пребывания, рекомендованного производителями. Многие авторы предлагают наблюдение за пациентами со стентами мочеточника с помощью локальных цифровых реестров стентов в Интернете.

Тромбоз глубоких вен.

После уретероскопии очень редко регистрируется тромбоз глубоких вен. Однако возможно, что пациенты подвергаются повышенному риску во время длительной уретероскопической процедуры в положении литотомии. Международные руководящие принципы тромбопрофилактики рекомендуют фармакологическую или механическую профилактику с использованием низкомолекулярного гепарина или противоэмболических чулок у пациентов с высоким риском до полной мобилизации пациента.

Цереброваскулярная авария и транзиторная ишемическая атака.

Тяжелые осложнения, о которых редко сообщают после уретероскопии. Эти авторы не упоминали, были ли эти сосудистые осложнения связаны с другими осложнениями или факторами риска. Пациентам с симптомами, похожими на инсульт, следует срочно сделать КТ-головного мозга. Чтобы свести к минимуму вредные неврологические эффекты, необходимо быстрое и соответствующее лечение.

Незначительные осложнения.

Боль и почечная колика.

Растяжение верхних мочевых путей вызывает боль из-за стимуляции механорецепторов в мочеточнике и почках. Боль после уретероскопии обычно локализуется в боку или внизу живота. В большинстве случаев (частота от 1,1 до 10,2%) колику можно вести консервативно с помощью анальгетиков. Примерно у 2,2% пациентов после уретероскопии анальгетики недостаточны для купирования боли, и требуется стентирование мочеточника.

Oğuz et al. проспективно исследовали факторы, связанные с тяжелой ранней послеоперационной болью после ретроградной интраренальной хирургии у 250 пациентов. Они обнаружили, что женский пол, большее количество камней и время доступа к мочеточнику коррелировали с сильной болью. Они не обнаружили связи со стороной операции, локализацией камня, предоперационным стентированием, размером оболочки доступа мочеточника или послеоперационным стентированием.                   В другом проспективном исследовании Kourambas et al. обнаружили, что пациенты, которым требовалась дилатация мочеточника, испытывали более сильную послеоперационную боль, когда дилатация выполнялась с помощью баллонного расширителя мочеточника, по сравнению с дилатацией с помощью оболочки доступа к мочеточнику.

Задержка мочи.

Задержка мочи после уретероскопии составляет от 0,1 до 1,4%. В основном это наблюдается у пожилых пациентов мужского пола. Предрасполагающие факторы включают обструкцию, вследствие, аденомы простаты или нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Лечение заключается во временной установке катетера Фолея.

Постобструктивный диурез.

Постобструктивный диурез - потенциально смертельное осложнение, которое может возникнуть после купирования длительной обструкции мочевыводящих путей.                    Ибрагим и др. сообщили о постобструктивном диурезе у двух из 148 пациентов. В обоих случаях наблюдалась обструкция единственной почки. Это потенциально серьезное осложнение классифицируется как осложнение I степени при использовании MCCS, несмотря на его важное влияние на пребывание в больнице, управление и затраты на мониторинг и лабораторные исследования. Факторы, прогнозирующие постобструктивный диурез, включают высокий креатинин сыворотки, высокий уровень бикарбоната сыворотки и задержку мочи при поступлении. Срочное дренирование необходимо для снижения риска развития тяжелой хронической почечной недостаточности.

Транзиторное повышение креатинина сыворотки.

Часто наблюдается после уретероскопии, но редко регистрируется. Ибрагим и др. и Mandal et al. сообщили об этом в своих проспективных исследованиях с частотой 1,4% и 1,6% соответственно. Поскольку о незначительных, самоограничивающихся осложнениях сообщается редко, реальная частота их возникновения, вероятно, недооценена.

Кишечная непроходимость.

Elashry et al. сообщили о послеоперационной кишечной непроходимости более одного дня в 22 из 5133 случаев (0,4%). Прогностические факторы этого редкого осложнения неизвестны.

Травма уретры.

Fuganti et al. являются единственными авторами, которые сообщили об одном повреждении уретры в своей ретроспективной серии из 1235 полужестких уретероскопий. Об этом осложнении, вероятно, не сообщается.

Стент-ассоциированный синдром.

CROES сообщил об осложнениях после уретероскопии у 11 885 пациентов. Из 9669 пациентов со стентированием 112 (1,1%) сообщили о дискомфорте при стентировании мочеточника. Это контрастирует с другими сообщениями, в которых сообщается о симптомах, связанных со стентированием (например, боль в боку, позывы к мочеиспусканию, дизурии) в 88% случаев, а более чем в 70% случаев требуется применение анальгетиков. Симптомы, связанные со стентированием, и связанные с ними расходы вызывают споры об отказе от обычного стентирования после неосложненного удаления камней. Послеоперационное стентирование рекомендовано: пациенты с большим размером камня, большей длительностью операции, единственной почкой и рецидивирующей почечной коликой. Использование оболочки для доступа к мочеточнику обычно не требует послеоперационного стентирования.