2020-09-26
59
Sugihara et al. изучали осложнения после контактной литотрипсии на основе японской базы данных административных претензий стационарных пациентов. Они проанализировали тяжелые осложнения, которые произошли у 296 из 12 372 пациентов (2,4%). После многофакторного анализа они обнаружили, что тяжелые осложнения после уретероскопии были связаны с большей продолжительностью операции (более 90 минут), малым операционным опытом (менее 15 уретероскопических процедур в год), женским полом, пожилым возрастом (старше 80 лет), общая анестезия и неотложная госпитализация.
Daels et al. пришли к выводу из базы данных CROES, что риск осложнений является самым высоким среди пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, антикоагулянты).
В проспективном исследовании 120 пациентов Mandal et al. сообщили, что камни более 10 мм, вколоченные камни, камни средней трети мочеточника (по сравнению с камнями н/3 мочеточника) и опыт хирурга (резидент против ментора) были связаны с осложнениями после уретероскопии по поводу камней мочеточника.
Также Maghsoudi et al. не обнаружили разницы в частоте осложнений при сравнении литотрипсии камня с использованием энергии лазера Ho: YAG или пневматической энергии. Schuster et al. обнаружили более высокий уровень осложнений при лечении камней в почках по сравнению с камнями мочеточника.
О том, что осложнения возникают чаще во время длительных процедур и когда их проводят менее опытные хирурги, также сообщили другие авторы. Однако остается неясным, возникли ли осложнения из-за длительной операции или операция длилась дольше из-за осложнений. Еще одним фактором, который, по-видимому, увеличивал количество осложнений, является наличие врожденной аномалии верхнего отдела мочеполовой системы.
В ретроспективном исследовании Youssef et al. оценили 69 пациентов с уросепсисом до уретероскопии и сопоставили их с 69 пациентами без предшествующего уросепсиса. У пациентов с предшествующим уросепсисом они обнаружили более высокую частоту осложнений (20% против 7%), более длительную продолжительность пребывания в больнице (2,5 дня против 0,6 дня) и более длительные курсы послеоперационных антибиотиков (1,7 дня против 0,4 дня) после вмешательства. Это не было подтверждено в проспективном исследовании Pietropaolo et al. Которое выявило осложнения только у 3 из 76 пациентов (4%), перенесших плановую уретероскопию по поводу камней мочеточника с предшествующим уросепсисом и экстренным дренированием.
Хуанг и др. недавно опубликовал метаанализ о полезности мочеточникового кожуха во время уретероскопии. На основании четырех исследований они обнаружили более высокую частоту послеоперационных осложнений при использовании интродьюсера для мочеточникового доступа. Его использование не было связано с интраоперационными осложнениями и длительностью госпитализации. Таким образом, установка кожуха для доступа к мочеточнику не должна быть систематическим шагом при выполнении гибкой уретероскопии. Решение следует принимать индивидуально для каждого пациента.
Рашахмади и др. оценили влияние предоперационного тамсулозина (пероральные дозы в течение 24 часов до операции) на осложнения уретероскопии в проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании. Они обнаружили значительное снижение риска повреждений стенки мочеточника в пользу тамсулозина (7%) по сравнению с контрольной группой (19%). Тамсулозин также позволил значительно улучшить доступ к верхним мочевыводящим путям и провести операцию (95% против 87%).
Существует достаточно доказательств того, что установка постоянного стента после неосложненной уретероскопии не снижает послеоперационных осложнений. Более того, они увеличивают затраты, частоту повторной госпитализации и приводят к появлению симптомов, связанных со стентированием, в виде боли в боку, частоты и дизурии, не влияя на частоту исчезновения камней. Это подтверждает практику отказа от мочеточникового стента после неосложненной уретероскопической процедуры.
Kumar et al. недавно проанализировали факторы риска повторной госпитализации после уретероскопии. Наиболее частой этиологией повторной госпитализации был сепсис / лихорадка (1,7%), за которым следовали симптомы, связанные со стентированием (0,7%). После двумерного анализа к факторам риска повторной госпитализации относились сахарный диабет и класс ASA выше 2.
Обсуждение.
Осложнения во время и после уретероскопии не редкость, несмотря на огромную эволюцию инструментов в уретероскопическом арсенале за последние два десятилетия. Наиболее частыми осложнениями являются дискомфорт при установке стента, повреждение стенки мочеточника и миграция камней. Тяжелые осложнения, такие как уросепсис, полиорганная недостаточность и смерть, встречаются редко, но также могут быть занижены, поскольку на сегодняшний день во всем мире зарегистрирован только 21 случай смерти. Это может дать урологам необоснованное чувство безопасности при проведении уретероскопии.
Важно говорить обо всех осложнениях, связанных с уретероскопией, поскольку незначительные осложнения, такие как периоперационная миграция камней, Steinstrasse, миграция мочеточникового стента или обструкция мочевыводящих путей, увеличивают стоимость и продолжительность вмешательства или госпитализации. Кроме того, каждый уролог должен знать о возможных осложнениях уретероскопии, чтобы предотвратить и лечить их, а также рассматривать их в перспективе при использовании других методов лечения, таких как ударно-волновая литотрипсия и чрескожная нефролитотомия.
В отличие от многих других видов хирургического вмешательства, уретероскопическое вмешательство всегда можно преждевременно прервать. Поскольку осложнения чаще всего возникают неожиданно, мы поддерживаем наличие страховочного проводника во время каждой уретероскопии. Это дает возможность установить мочеточниковый стент в любой момент, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение ситуации и отложить вмешательство.
В заключение, уретероскопия, по-видимому, связана с большим количеством осложнений, чем сообщается в настоящее время. Чтобы предотвратить эти осложнения, каждый уролог, выполняющий уретероскопию, должен знать все технические характеристики имеющихся инструментов, с их соответствующими слабыми и сильными сторонами. При возникновении осложнений хирург должен уметь распознавать и решать их, чтобы предотвратить серьезное ухудшение ситуации. Следовательно, в будущих рандомизированных проспективных исследованиях с использованием стандартизированных систем классификации осложнений необходимо сравнивать результаты различных исследований, проводить метаанализы, информировать хирургов и правильно консультировать пациентов о возможных рисках.
