Особенности методов исследования органов пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем у детей

                                                    ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЙ.

Боли в подложечной области свойственны эзофагиту, гастриту, язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчно – выводящих путей (дискенизии, холецистохолангит). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечается при панкреатите. Боли в правой подвздошной области – для аппендицита, прксимальней – колита, илеита.

                                                        ХАРАКТЕР БОЛЕЙ.

 Боли могут возникать приступообразно и носить характер колющих, или быть постоянными. Тогда они бывают – тупыми, ноющими. Ночные боли для язвенной болезни. Они более интенсивные, чем например при гастродуодените.

У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Дети стучат ножками. Это бывает и при метеоризме, после отхождения газов дети успокаиваются.

Среди деспиптических расстройств выделяется желудочная и кишечная форма. К желудочным относится – отрыжка, тошнота, изжога, рвота. К кишечным – это отражение нарушения моторики ЖКТ, не является специфическим симптомом какого–либо заболевания.
Отрыжка возникает в следствии возрастания интрогастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера. Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии, (эзофагит, грыжа пищевого отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь).

У детей первого года жизни в следствии недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления.

У детей нет ашимии, поэтому отрыжка тухлым не встречается. Тошнота появляется при повышении интрационального давления (свойственно дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни 12-ти кишки.

Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлексе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Усиление изжоги подавливании на эпигастральную область свойственно эзофагиту, на фоне недостаточности кардии и грыжи пищевого отверстия диафрагмы.

Дети раннего возраста склонны к рвоте обусловленной центральным механизмом и местным гастродуоденальной зоны. Дети больше 3 лет меньше склонны к рвоте. Рвота возникает при различных раздражений рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическому повреждению черепа. Ее особенностью является внезапность появления.

Рвота при острых и хронических гастритах гастродуодените, язвенной болезни, кишечной инфекции и ПТИ предшествует тошнота, что ее отличие от рвоты, обуславливает непосредственным раздражением рвотного центра.

Разновидностью рвоты у детей 1 года является срыгивание, которое возникает без усилия, т.е. без напряжения брюшного пресса. Срыгивания могут быть признаком начала кишечной инфекции. Однако часто срыгивания наблюдается у практически здоровых детей. У детей при неправильном воспитании и техники кормления (насильственное кормление) может сформироваться привычная рвота, возникающая почти при каждом кормлении ребенка.

У детей с нарушением интилекта наблюдается руминация – жвачная, которая характеризуется тем, что срыгиваемое в полость рта рвотные массы, вновь заглатываются ребенком, не испытывающих каких-либо, неприятных ощущений.

У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном. Это признак пилоростеноза, является показанием для большего детального исследования (РО – скопия с контрастном веществом). От истиной рвоты и срыгиваний следует отличать выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, что наблюдается при врожденном или приобретенном (после ожогов кислотами, щелочами, стенозах пищевода, опухолях). Поперхивание наблюдается при дифтерии зева в следствии паралича небной занавески. Кишечная диспепсия проявляется поносами, редко – запорами, метеоризмом, урчанием.

· При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета, тина болотной зелени.

· При дизентерии – стул учащен (до 15 раз), содержит слизь, гной, кровь.

· При амебиазе стул учащен в виде малинового желе (слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность).

· При холере – в виде рисового отвара, без крови, учащен до 100 раз в день, обильный.

· При вирус гепатите – стул ахоличен – серо – глинистого цвета, без патологических примесей. ПО характер стула можно предполагать и источник желудочно-кишечных кровотечений. Если источник проявляется, находится в верхних отделах ЖКТ, то появляется мелена – черный – гомогенный стул. Это при варикозном расширении вен пищевода при портальной гипертензии, язвенной болезни (острые язвы медикаментозного генеза, хроническая язвенная болезнь),геморогическом гастрите, дивертикуле подвздошной кишки. Если проявляется в дистальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, в фекалиях кровь алая. Это при полипозе кишечника, инвагинации, на 2-3 недели брюшного тифа, при трещинах заднего прохода кровь алого цвета находится отдельно от каловых масс.

Запор (задержка кала больше 48 часов) может быть органического и функционального происхождения. У детей первых 3 месяцев наблюдаются запоры функционального характера.

Если стула нет несколько дней у детей с рождения, то следует думать о врожденных аномалиях развития кишечника (болезнь Гирширунга), у детей старшего возраста запор нередко отмечается при гипотиреозе, колитах. Запоры возникают обычно у больных с усиленной двигательной активностью кишечника, могут быть спастические запоры. Метеоризм и урчание возникает в следствии нарушения всасывания газов и желудочного содержимого, преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.

У детей может быть понижение аппетита, или полное отсутствие аппетита (анорексия).

У новорожденных понижение аппетита наблюдается при перинатальном поражение уха, при интоксикациях (сепсис, пневмония, отит, пиелонефрит). У детей первого года жизни понижение аппетита возникает при ОРЗ, пневмониях, кишечных инфекциях, гипервитаминам Д, дисбактериозе. У дошкольников понижение аппетита может быть обусловлено при однообразном питании, недостаточно содержание витаминов (С, группы В), при избыточном содержание белков, жиров, углеводов, после приема лекарств, особенно горьких и имеющих неприятный вид.

Аппетит понижен когда перед едой получают сладости или чрезмерное количество молока, повышенное питье, понижение аппетита – волнение ребенка перед посещением детского сада, школы, а также кормление ребенка, увлеченного игрой. Аппетит понижен при глистных инвазиях, кишечных инфекциях, вирусном гепатите.

Отказ от еды у дошкольников и школьников отмечается из-за боязни появление боли, усиливающая после приема пищи при язвенной болезни, гастродуодените. Изменения аппетита могут быть избирательными, пример, при непереносимости фруктозы, дети отказываются от сладостей, фруктов, содержащих большое количество фруктозы.

Повышение аппетита наблюдается при хроническом панкреатите, целиатите, симптоме «короткой кишки».

                            МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА.

Правильное положение ребенка и освещение. При естественном свете – против окна лицом, при искусственном с права сзади от врача лампа. Поза! Сажают на колени, ноги зажимают между ног помощника, руки фиксируют рукой сестры (матери). Врач левой рукой фиксирует голову ребенка, правой рукой шпателем отодвигает губы, щеки, десны, язык, зев, миндалины, заднюю стенку глотки. У здорового ребенка слизистая ротовой полости – красная блестящая. При стоматитах – исчезает блеск, появляется гиперемия, дефекты в виде манки. При скарлатине – пылающий зев – резко ограниченная гиперемия.

У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки, при хроническом тонзиллите, ангинах – миндалины увеличены, выходят за дужки, гиперемированы, разрыхлены. Обращают внимание, нет ли выпячивания заднее – боковой стенки глотки (ретрофарингиальный абсцесс).

                                                           ОСМОТР ЖИВОТА.

Участие брюшной стенки в акте дыхания. При холецистите, аппендиците движения ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании, напряжена. Осмотр завершают изменением окружности живота см-лентой на уровне пупка. У детей первых месяцев жизни при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в виде песочных часов в эпигастрии. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

Увеличение живота в объеме наблюдается при ожирении, метеоризме, асците, пневмоасците, хроническом ТВС перитоните, увеличение печени, селезенки, опухолях брюшной полости, аномалии развития кишечника (мегаколон). При увеличение селезенки живот увеличен в верхних отделах. При опухолях наблюдается ассиметрия живота.
Западение брюшной стенки свойственно острому перитониту, наблюдается при резком истощении, дизентерии, туберкулуменингите. При осмотре обращают внимание на развитие подкожной венозной сети. Если она есть у новорожденных – признак пупочного сепсиса. У детей больше одного года венозная сеть свойственна портальной гипертензии.

Отечность передней брюшной стенки у новорожденных может быть при пупочном сепсисе, синтетическом энтероколите, у детей больше одного года при осмотре асцита и ТВС - перитоните.

                                                         ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

 Не спеша теплыми руками, слегка касаясь стенки, затем увеличивается давление. Следить за выражением лица, и реакцией ребенка стараясь отвлекать ребенка разговорами.

ü Поверхностная пальпация выявляет степень напряжения мускулатуры брюшной полости: Мышечная защита является рефлексом при воспалении брюшины (перитонит, аппендицит, холецистит) симптом Щеткина – Блюмберга!

ü Глубокая пальпация: сигмовидная кишка, слепая, восходящий отдел толстого кишечника, подвздошная кишка, червеобразный отросток: поперечная ободочная кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка.

ü Кишечника – плотная, тонкая, болезненная прощупывается при дизентерии, спастическом колите, и толстая при заполнении ее каловыми массами, развитие периколитического процесса, атонии. Очень плотная при ТВС, язвенном колите.

ü Слепая (правой подвздошной области) кишечника – болезненна при гриппе, дизентерии, брюшном тифе, ТВС.

ü Плотная при задержке каловых масс, язвено – воспалительном процессе.

ü Глубокая пальпация поперечно – ободочной кишки проявляется по обе стороны от срединой линии живота на 2-3см выше или ниже пупка. Урчание – газы жидкость.

ü Большая кривизна несколько выше пупка. Опущение желудка наблюдается при гастронтозе, расширение и атонии желудка, при стенозе привратника.

                                                                      ПЕЧЕНЬ.

ü Уменьшение – при вирусном гепатите В, осмотр дистрофии печени. С 5-7 лет можно указывать размеры по Курлову. Желудок не пальпируется.

ü   Симптом Ортнера покалачив по ней на вдохе – боли, на выдохе такой боли нет.

ü Френикус – симптом или симптом Мюсси – болезненность при пальпации при надавливании между ножками проекция грудино – ключичной – сосцевидной мышцы.

ü Аускультация – при непроходимости кишечника, при инвагинации – оживленная перистальтика. О

Отсутствие кишечных шумов – атония кишечника при перитоните. Размеры желудка: фонендос в эпигастрии, другой рукой поглаживают определенную наилучшую про-сть звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка

                                 Органы мочеобразования и мочеотделения у детей.

Анатомо – физиологические особенности

Величина мочевого пузыря:

ü новорожденного = 30мл.

ü годовалого = 50мл.;

ü 12-15 лет = до 400мл.

Р мочевого недоношенных = 1005; Р новорожденного = 1012-1009.

2-5 лет = 1015; взрослых = 1018.

Формулы:

V сутки мочевого = 100 х (n + 5) где n – количество лет ребенка до 10 мес.

V сутки мочевого 6 летнего = 100 х (6+5) = 1100мл. на Vдиуреза влияет температура окружающего воздуха.

При высокой температуры диурез понижен, при низкой температуры диурез повышается. Имеет значение питьевой режим.

У ребенка примерно каждые 5-10 минут вся циркулирующая кровь протекает через почки.

Почки новорожденного не способны быстро освободить организм от избытка воды. Справка; у взрослого через 2 часа полностью происходит выведение избытка воды путем большого количества гемотоксической мочи. У новорожденного 1 дня – за тоже время выводится всего около 15%; на 14 день жизни = 60% введенной жидкости. 

Почечная регуляция КЩР у новорожденных несовершенна, поэтому быстро развивается ацидоз при различных заболеваниях. Механизм экономии основании практически не функционирует. Детская почка хорошо реасорбирует Nа. Задержка Nа ведет к развитию отеков.

У детей первого года нет реакции на введение антидиуретического гормона гипофиза, минералокортикоидов (альдостерон).

                        МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ                               

                                                                И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Цвет мочи (мясные помои в следствии примеси крови – гематурия), мутная (ишурия).

Темная окраска – мочи, появляющаяся при ее стоянии, м.б. при алкантонурии (нарушается обмен аминокислот – тирозина). Увеличение мочи м.б.; красный, желтый – сактонии фурагин; от пищи – свекла.

Жалобы для нефропатии – головная боль, боль в поясницы, отеки, измененный цвет кожи (бледный при нефрите, бледно – серый при пиелонефрите).

ОСМОТР

Изменение кожи – бледность, одутловатость лица. Отеки вначале на лице, меньше на туловище, конечностях.

Для определение скрытых отеков использует систематическое взвешивание больного определение тканей метод волдырной пробы – Мак – Клор – Олдрига.

Шприцом с тонкой иглой вводим в/к в предплечье 0,2мл. физ. Раствора. После чего на коже образуется волдырь, который у здорового ребенка первого года жизни рассасывается за 15-20 минут; от 1 года до 5 лет за 20-25 минут; у старших детей и взрослых после 40 минут.

Нужно обратить внимание на форму и величину живота, которые изменяются при развитии асцита. Иногда мочевой пузырь в наполненном состоянии у маленьких детей м. выступать за лоно.

При диффузных поражениях почки отмечается гипертонии, которое держится длительное время. Поэтому нужно регулярно измерять АД. В связи с гипертензией при нефритах нередко отмечается изменение границ сердца (расширение влево), прослушиваются напряженные тоны – во II межреберья справа – 2 тона; I на верхушке.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации живота можно прощупать почки (чаще правую) только у детей раннего возраста и с понижением питания. У здоровых детей старшего возраста нормальных размеров почки не прощупываются. Поэтому прощупывание почки указывает на ее увеличение или смещение (гидро или пионефрид, подвижная почка).

Пальпацию почек проводят у ребенка в лежачем положении на спине, т.к. при этом максимально расслабляется брюшной пресс. Ребенок должен лежать со слегка согнутыми в коленях ногами, руки должны быть опущены. Сначала подводят левую руку со сложенными вместе пальцами под спину в области 12 ребра.

                                                        ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Определяются физические свойства, химический состав, осадок мочи.

Нормальная моча прозрачная. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, клеточными элементами, слизью, жиром.

Иногда определяется НВ, аминокислоты, другие минеральные вещества. При микроскопии осадки мочи (лейкоцита, эритроциты, клетки, мочевые цилиндры – гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные).

                                     МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

                                                            СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК.

Проба Земницкого проявляется при обычном режиме питания и приема жидкости, на 3-й день госпитализации. В каждой порции определяется P и количество.

Потеря с дыханием и испарением = 20% введенной жидкости за сутки.

ü Анурия – диурез менее 1/15 нормы – характер для острой почечной недостаточности.

ü Полиурия – увеличен диурез в 2 раза от N.

Первые 4 порции дневного диуреза (9, 12, 15, 18ч).

Последние 4 порции – 21, 24, 3 и 6ч – ночной диурез.

ü Никтурия – количество выделенной мочи ночью больше количества дневной мочи.

ü Гипостенурия – низкая р мочи – 1002-1005 наблюдается при обильном питье, в период схождения отеков при несахарном диабете, при финале хронического нефрита.

ü Изостенурия – плотность мочи, равная р плазмы крови (1010-1012). Это тяжелая форма почечной недостаточности. Высокая р мочи (1030) при ограниченном питье, высокой температуры окружающего воздуха, при сахарном диабете, неврозе, т.к. в моче содержится много сахара, белка, солей.

                                            БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.

Остаточный азот крови или его компонентов (мочевины, креотинина).

У новорожденных в первые 2-3 дня повышенный остаток азота до 50 ммоль/л, который понижается к 5-12 дню до 17 ммоль/л. У дошкольников верхняя граница 18 ммоль/л.

Этот уровень больше при белковой диете. При пиелонефрите, нефрите, аномалий почек повышен остаточный азот

                                        ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ü Обзорный Rо – снимок брюшной полости дает определение положения, величины, формы почек, а так же Rо – контрастные камни.

ü Экскреторная урография – положение почек, измерение размеров почек (в N длина почки = высоте тела 4 поясничных позвонков). Увеличение почки наблюдается при ее удвоении, гидронефрозе, поликистозе, урометиазе, опухоли. При поражении одной почки определяется разница в длине правой и левой почки. Уменьшение почки наблюдается при гипоплазии, пиелонефрите, нефросклерозе, различных сосудистых аномалиях.

ü Микционная цистоуретрография – диагностические пороки развития мочевого пузыря и уретры.

Радиоизотопные методы, сканирование почек, динамическая нефросцинтиграфия – физиологичны: регистрируются накопленные в паренхиме почек радиоактивные формально – логические препараты и их выделение, т.е. можно следить за динамикой патологического процесса.

ИССЛЕДОВАНИЕ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ – измерение внутри пузырного давления – ретроградная и прямая цистометрия. Исполняется так же цистоскопия.

Почечная ангиография – исследование сосудистой системы почек, и состояние их кровообращения.

Ретроградная пиелография редко появляется у детей.

Биопсия почек при необходимости сведений о морфологии почечной паренхимы, применяется редко – в случае когда на основных вышеперечисленных методов.