Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда

Больного следует уложить, успокоить, дать трижы через каждые 5 минут под язык 1 таблетку нитроглицерина, изосорбида динитрата или спрей. При отсутствии противопоказаний дать однократно ацетилсалициловую кислоту в дозе 160-325 мг без энтерорастворимой оболочки, разжевать, затем дать 75-162 мг/сут. (табл. 5.3).

Таблица 5.3.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда

Направления терапии	Препарат	Рекомендуемая доза
Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде.	Морфин внутривенно дробно.	2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома, либо до появления побочных эффектов
Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда.	Альтеплаза.	100мг внутривенно по схеме
Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений.	Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис).	60 МЕ/кг внутривенно струйно
Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда.	Нитроглицерин или изосорбида динитрат сублингвально и/или внутривенно капельно.	25 мкг/мин. с увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД
Купирование болевого синдрома, снижение потребности миокарда в кислороде, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда.	β-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан).	1 мг/мин каждые 10 минут до общей дозы 0,1 мг/кг
Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность.	Ацетилсалициловая кислота.	162,5-325 мг разжевать.
Уменьшение размеров некроза.	Оксигенотерапия.	3-5 л/мин.

При наличии аллергии или непереносимости ацетилсалициловой кислоты дать клопидогрел в разовой дозе 300 мг, затем – 75 мг/сут.

Обеспечить внутривенный доступ.

Дать увлажненный кислород со скоростью 3-5 л/мин.

При отсутствии эффекта купирова­ние болевого синдрома проводится по одному из следующих вариантов;

• морфина сульфат в/в 2-5 мг каждые 5 минут по потребности;

• метопролол по 5 мг внутривенно каждые 5 минут 3 раза при отсутствии противопоказаний;

• мониторное наблюдение за сердечной деятельностью;

• больным с массой тела до 50 кг в возрасте старше 60 лет в вену вводится 1 мл (0,5 мг) фентанила и 2 мл (5 мг) дроперидола, разведенных в 10-20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. Вливание проводится медленно, струйно, в течение 3-4 мин.;

• при боль­шей массе тела больного доза фентанила увеличи­вается до 2 мл (1 мг), дроперидола - до 4 мл (10 мг). Обезболивающий эффект наступает через 3-5 мин, достигает максимума через 15 мин, продолжается 30-45 мин.

В некоторых случаях после введения фентанила и дроперидола наступает угнетение дыхания. Оно становится редким, пе­риодическим, типа Чейн-Стокса, развивается брадикардия, гипотония. В таком случае больной дышит по команде «вдох-вы­дох». Если через 10 мин темп дыхания спонтанно не восстанавливается, ввес­ти в вену 1 мл 0,5% раствора налоксона. Брадикардия и гипотония купируются введением в вену 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

При выраженных побочных эффектах, угнетении дыхания после первоначального вве­дения фентанила и дроперидола, ввести в вену 3-5 мл 50% раство­ра анальгина, 2 мл 2,5% раствора реланиума (седуксена) и 15-20 мл 0,5% раст­вора новокаина.

Если фентанил и дроперидол отсутствуют, обезболивание можно начать с внутривенного введения смеси анальгина (3-5 мл 50% раствора), димедрола (1 мл 1% раствора), промедола (1 мл 1-2% раствора) в 10-20 мл изотонического раствора хло­ристого натрия.

Если боли сохраняются или имеют рецидиви­рующий характер, а также, если острый период ИМ сопровождается левожелудочковой недостаточностью, фентанил можно заменить морфином в дозе 5-10 мг (5-10 мл 1% раствора).

Введение промедола или другого наркотического анальгетика у некоторых больных вызывает рвоту. С целью ее предупреждения используют подкожное введение 0,5-1 мл,5% раствора атропина сульфата. Эффект анальге­зии усиливается после внутривенного или подкожного введения 10000 ЕД гепарина.

В случаях упорного болевого синдрома даст­ся наркоз с закисью азота.

Тромболитическая терапия эффективна только в течение 12 часов с момента начала заболевания. Если проведение тромболитической терапии задерживается, необходимо провести тромболизис на догоспитальном этапе. Показания:

• клиническая картина острого коронарного синдрома;

•  остро возникшая элевация сегмента ST на ЭКГ более 2 мм в точке J в двух и более смежных отведениях, в V1, V2 или V3 и более 1 мм в других отведениях;

• остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса;

• депрессия сегмента ST в передних прекордиальных отведениях в сочетании с высоким зубцом R.

При наличии показаний вводится тромболитический препарат исходя из его доступности, стоимости и особенностей клинической картины (табл. 5.4).

При оказании неотложной помощи больным ИМ на догоспитальном этапе необходимо соблюдать следующие правила:

• недопустимо одновременное применение АК и β-АБ из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов;

• не купировать единичные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, поскольку риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии;

Таблица 5.4.

Сравнительная характеристика тромболитических препаратов

Характеристика	Препарат
	Стрептокиназа	Альтеплаза	Тенектеплаза
Период полувыведения, мин	23-29	4-8	18-20
Обычная доза	1,5 млн ЕД в/в течение 60 мин	100 мг в/в (сначала 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин	Однократно в/в болюсом 30-50 мг (0,5 мг/кг массы тела)
Дополнительная антикоагуляция	Ацетилсалициловая кислота, 325 мг/сут	Ацетилсалициловая кислота, 325 мг/сут, гепарин в/в	Ацетилсалициловая кислота, 325 мг/сут, гепарин в/в
Антигенность/аллергия	+++	0	+
Риск развития геморрагического инсульта	+	++	++
Риск развития системного кровотечения	+++	++	+
Эффективность восстановления кровотока через 90 мин	++	+++	+++

• не купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии из-за указанной выше причины;

• если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии, проводят электрокардиоверсию;

• терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться под контролем ЭКГ.

Фибрилляция желудочков: сделать прекардиальный удар. При наличии дефибриллятора – дефибрилляция разрядами 250, 300, 350 Дж; при отсутствии дефибриллятора – проведение непрямого массажа сердца, ИВЛ, введение в вену 1 мл 0,1 % раствора адреналин каждые 5 минут.

Желудочковая тахикардия: дефибрилляция разрядами 250, 300, 350 Дж. При отсутствии дефибриллятора – введение в вену 5–10 мл 25 % раствора сульфата магния. При повторяющейся желудочковой тахикардии введение в вену сульфата магния в сочетании с 3–6 мл 5 % раствора амиодарона. При необходимости добавляется 4–8 мл 1 % раствора соталола.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия: обзидан 1–2 мл 0,25 % раствора внутривенно, медленно, или кордарон 3–6 мл 5 % раствора внутривенно, или верапамил 2–4 мл 0,25 % раствора внутривенно болюсом.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: верапамил 2–4 мл 0,25 % раствора в вену медленно.

Брадиаритмии: при остро возникшей АВ-блокаде 2–3-й степени, синоаурикулярной блокаде с числом желудочковых сокращений менее 40 в 1 минуту в вену следует ввести 1 мл 0,1 % раствора атропина. Под язык дают 1 табл. (5 мг) изадрина. При отсутствии эффекта в вену вводят 0,5–1 мл 0,05 % раствора алупента, 90–150 мг преднизолона. При приступах Морганьи–Эдемса–Стокса проводят реанимационные мероприятия с последующей кардиостимуляцией, при асистолии или фибрилляции желудочков – дефибрилляцию.