2020-10-10
100
Противовирусная терапия пациентов с ХВГ В.
Включает прием интерферона альфа или ламивудина. Эффективность препаратов примерно одинакова, выбор конкретного препарата проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность, предпочтение). Критерии эффективности терапии – нормализация активности АлАТ, HBV ДНК и HBеAg (с появлением анти-HBе или без них), уменьшение некротических или воспалительных изменений в печени.
Интерферон альфа. Назначается больным ХВГ В с повышенной активностью АлАТ, титром HBV ДНК 108/л и более, признаками хронического гепатита по данным биопсии печени при отсутствии декомпенсации функций печени в дозе 9-10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Если HBеAg в сыворотке крови отсутствует, курс лечения составляет 12 месяцев. Переносимость интерферона альфа обычно хорошая. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, слабость, инсомния, гипотимия, нейропатия, кашель, гриппоподобный синдром, анорексия, тошнота, диарея, рвота, боль в эпигастральной области, некротический панкреатит, миалгия, артралгия, лейкопения, анемия, лихорадка, потливость, алопеция, аллергические реакции.
Противопоказания к приему интерферона абсолютные:
• тяжелые заболевания сердца;
• беременность или невозможность эффективной контрацепции;
• гранулоцитопения менее 1,5 х 109/л и тромбоцитопения менее 90 х 109/л.
Противопоказания к приему интерферона отоносительные:
• активные или плохо поддающиеся лечению аутоиммунные заболевания (псориаз, гипертиреоз, язвенный колит, системная красная волчанка);
• СД.
Ламивудин. Назначается по 100 мг/сут внутрь. Продолжительность курса лечения составляет 1 год. При отсутствии эффекта и серонегативном варианте HBеAg курс лечения увеличивается. Переносимость ламивудина обычно хорошая. Побочные эффекты: вялость, лихорадка, озноб, потеря аппетита, мышечные боли, головная боль, боли в суставах, потливость, тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту, потеря массы тела, диарея, боли в животе, запоры, метеоризм, повышенная перистальтика, изжога, головокружение, расстройства зрения, ишемическая ретинопатия, депрессия, сонливость, нарушение сознания, нервозность, нарушение сна, кожные аллергические реакции (сыпь, зуд). При выраженных побочных эффектах доза препарата снижается или прием отменяется.
Противовирусная терапия пациентов с ХВГ С.
Показана больным с высокой активностью воспалительного процесса (в сыворотке крови выявляются HCV РНК, повышенная активность АлАТ), в биоптатах печени признаки умеренного или тяжелого ХГ с компенсированными показателями функций печени.
• Комбинированная терапия. Пэгиинтерферон альфа2b по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю либо пэгиинтерферон альфа2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином в дозе при масса тела менее 65 кг – 800 мг/сут, 65-80 кг - 1000 мг/сут, 86-105 кг – 1200 мг/сут, более 105 кг – 1400 мг/сут. Продолжительность комбинированной терапии составляет 6 месяцев. Ранний вирусологический ответ (контроль HCV РНК) определяют через 3 месяца. Если тест остается положительным, схема дальнейшего лечения меняется.
Побочные эффекты пэгиинтерферона альфа2b: зуд, сухость кожи, недомогание, потливость, боли в правом подреберье, нейтропения, сыпь, рвота, сухость во рту, эмоциональная лабильность, нервозность, одышка, вирусные инфекции, сонливость, нарушения функции щитовидной железы, боль в груди, диспепсия, приливы, парестезии, кашель, возбуждение, синусит, артериальная гипертензия, гиперстезия, затуманивание зрения, спутанность сознания, вздутие живота, снижение либидо, эритема, боль в глазах, апатия, гипестезия, неустойчивый стул, конъюнктивит, заложенность носа, запор, менорагия, менструальные нарушения, гранулоцитопения, тромбоцитопения. При выраженных побочных эффектах доза препарата снижается или он отменяется.
Противопоказания к приему рибавирина абсолютные:
• тяжелые заболевания сердца;
• беременность или невозможность эффективной контрацепции;
• почечная недостаточность в терминальной стадии;
• выраженная анемия;
• гемоглобинопатии.
Противопоказания к приему рибавирина относительные:
• пожилой возраст;
• неконтролируемая АГ.
Эффективность комбинированной терапии (стойкое исчезновение HCV РНК) составляет 40-50%.
• Монотерапия. Пэгиинтерферон альфа2b по 1 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю либо пэгиинтерферон альфа2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю проводят при наличии противопоказаний к приему рибавирина. Эффективность терапии оценивается через 6 месяцев. При снижении или исчезновении титра HCV РНК лечение продолжают до 1 года, при отсутствии эффекта - лечение прекращается.
Противовирусная терапия ХВГ D.
Лечение ХВГ D остается нерешенной проблемой.
Лечение больных хроническим невирусным гепатитом D включает препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, - витамины, кокарбоксилазу, липоевую кислоту, аминокислоты и гидролизаты белков. Липоевую кислоту и амидлипоевую кислоту (липамид) применяют в дозе 0,025 г 2-4 раза в день внутрь в течение 30-60 дней; натриевую соль липоевой кислоты в виде 2% раствора вводят парентерально. Глютаминовую кислоту назначают в суточной дозе 1-1,5 г в течение 30-60 дней.
При ХАГ рекомендуется 20-25 мг преднизолона в сутки, при холестатическом варианте ХАГ - 25-35 мг преднизолона в сутки в течение 30-60 дней. Доза преднизолона снижается медленно, в течение 2-3 месяцев, затем переходят на поддерживающие дозы (15-10 мг/сут). Делагил назначается в дозе 0,25-0,5 мг/сут в сочетании с 5-15 мг/сут преднизолона. Длительность курса от 1,5 до 6 месяцев. Азатиоприн применяется в дозе 50-150 мг/сут в сочетании с 5-10 мг/сут преднизолона. Длительность курса составляет от 1 месяца до нескольких лет.
Главным направлением в лечении больных хроническим аутоиммунным (люпоидным) гепатитом является применение преднизолона в сочетании с имураном (азатиоприном), реже - делагилом. Преднизалон снижает активность патологического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на К-клетки, повышением активности Т-супрессоров, значительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов. Имуран подавляет активность пролиферирующего клона иммунокомпетентных клеток, снижает уровень В-лимфоцитов и Т-хелперов, тем самым активно тормозит аутоиммунные реакции, направленные против гепатоцитов и специфического печеночного липопротеина.
Реабилитация:
• медикаментозная терапия;
• диетотерапия;
• физио- и гидротерапия,
• питье минеральных вод;
• ЛФК;
• лечебный массаж.
Санаторно-курортное Санаторно-курортное Санаторно-курортное лечение.
Арзни, Арчман, Боржоми, Боровое, Горячий Ключ, Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Карачи, Пятигорск, Трускавец
Обучение больных:
• оценить у пациентов исходный уровень знаний о заболевании и определить их приверженность к получению информации о хроническом гепатите;
• информировать пациентов о причинах, основных симптомах и течении хроническом гепатита;
• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, физическую активность, сбалансированную диету;
• обсудить с пациентами необходимость строго соблюдения режима приема препаратов, назначенных врачом, что хронический вирусный гепатит представляет эпидемиологическую опасность для окружающих, что они должны иметь личную бритву, зубную щетку;
• убедиться, что пациенты знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимают необходимость обращения к врачу при их появлении.
Диспансеризация.
Хронический персистирующий гепатит.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: 1-4 раза в год, в зависимости от активности.
Осмотры врачами-специалистами: невропатолог и другие специалитсы – по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, общий белок и его фракции, осадочные пробы, щелочная фосфатаза) - 1-4 раза в год, при показаниях – чаще. УЗИ, сканирование печени - по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета; режим питания; витаминотерапия (А, В, С и др.) 2 раза в год; фармакотерапия (интерфероны – альфаферон, реаферон, витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, липамид, эссенциале, корсил) – по показаниям. Трудоустройство.
Критерии эффективности диспансеризации: снижение числа обострений; уменьшение временной нетрудоспособности; стабилизация процесса в печени; улучшение качества жизни.
Хронический активный гепатит.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: 2-4 раза в год.
Осмотры врачами-специалистами: эндокринолог и другие узкие специалисты – по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови с подсчетом тромбоцитов, биохимическое исследование (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, общий белок и его фракции, осадочные пробы, щелочная фосфатаза) - 4 раза в год, сахар крови и мочи – ежемесячно; УЗИ, сканирование – по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета. Лечебно-профилактические мероприятия, как при персистирующем гепатите; поддерживающие дозы преднизолона, препараты калия, щелочи; возможны иммуномоделирующие и иммунодепрессивные средства. Трудоустройство.
Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие прогрессирования процесса; улучшение качества жизни.
Хронический вирусный гепатит.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: проводят по индивидуальному плану с учетом течения заболевания и проводимого лечения.
Лабораторные и инструментальные исследования: при ХВГ, получающие интерферон альфа: клинический анализ крови и функциональные пробы печени назначаются через 0, 2, 4, 8, 12, 16 недель лечения; определение уровня ТТГ в сыворотке крови – через 0 и 12 недель; титр HBV ДНК, наличие HBеAg и анти- HBе – через 0 и 16 недель; осмотр врача каждые 4 недели. После окончания лечения проводятся функциональные пробы печени каждые 3 месяца в течение 1 года и исследования на серологические маркеры HBV каждые 3 и 6 месяцев в течение 1 года. Больные ХВГ В, получающие ламивудин: функциональные пробы печени назначаются каждые 4-12 недель; титр HBV ДНК - каждые 12 недель; исследование на наличие HBеAg и анти- HBе - каждые 6 месяцев; осмотр врача не реже 1 раза в 3 и 6 месяцев. Больные ХВГ С, получающие рибавирин и пэгинтерферон: клинический анализ крови назначается через 1, 2, 4, 8, 12 недель, затем ежемесячно, ТТГ - каждые 6 месяцев и через 6 месяцев после окончания курса лечения; определение активности АлАТ - ежемесячно и через 3 и 6 месяцев после окончания лечения; определение титра HСV РНК – через 3, 6 месяцев, в конце курса лечения и через 6 месяцев после его окончания.
Осмотры врачами-специалистами: невропатолог и другие специалисты – по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, общий белок и его фракции, осадочные пробы, щелочная фосфатаза) - 1-4 раза в год, при показаниях – чаще. УЗИ, сканирование печени - по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета, режим питания, витаминотерапия (А, В, С и др.) - 2 раза в год; фармакотерапия (интерфероны, витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, липамид, эссенциале, корсил) – по показаниям. Трудоустройство.
Критерии эффективности диспансеризации: снижение числа обострений; уменьшение временной нетрудоспособности; стабилизация процесса; улучшение качества жизни.
Профилактика.
Первичная. Изменение образа жизни:
• фитнес и спорт (особенно для профессий с низкой физической активностью), однако следует избегать чрезмерных упражнений у нетренированных людей;
• избегать употребления алкоголя;
• избегать эмоциональных стрессовых ситуаций;
• снижение избыточной массы тела путем уменьшения употребления калорийной пищи;
• исключение копченостей, пряностей, соленостей, тугоплавких жиров, приправ. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей.
Специфическая профилактика разработана только для гепатита В:
• мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей;
• соблюдение инфекционной безопасности медицинскими работниками при обращении с кровью и биологическими жидкостями;
• проведение вакцинации против гепатита В. Обязательной вакцинации подлежат подростки и взрослые из групп риска по инфицированию HBV. До ее проведения исследуется наличие HBsAg и анти-HBs. Если в крови обнаруживается HBsAg или HBsAg и анти-HBsAg в диагностических титрах (признаки вирусной инфекции), вакцинация не проводится. Отсутствует необходимость в вакцинации при выявлении только анти-НВs, свидетельствующего о том, пациент уже перенес острый гепатит В. Вакцинация нужна пациентам с ХВГ С и другими хроническими заболеваниями печени, поскольку HBV-инфекция у них протекает тяжело и имеет неблагоприятный прогноз;
• экстренная профилактика HBV-инфекции. Применяют иммуноглобулин против гепатита В человека (0,06 мл/кг) и проводят полный курс вакцинации. Имуноглбулин и вакцину можно вводить одновременно в разные места. Иммуноглобулин вводится не позднее 7 дней после события. Если титр анти-НВS более 10 млн МЕ/мл, проводится только вакцинация.
Прогноз.
Прогноз при хроническом гепатите различный и зависит от свойств возбудителя, состояния организма больного и наличия отягощающих факторов – употребления алкоголя и реинфекции. Персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, у остальных пациентов — активность сохраняется, переход в цирроз печени наблюдается очень редко. ХАГ и его люпоидный и холестатический варианты часто переходят в цирроз печении.
Цирроз печени
Цирроз печени (ЦП) – диффузный процесс фиброза и перестройки нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов. Формированию ЦП предшествуют некроз гепатоцитов и коллапс стромы, приводящие к фиброзу, деформации кровеносных сосудов и пролиферации оставшихся гепатоцитов с образованием узлов регенерации, которые не имеют нормальной дольковой структуры.
Распространенность.
ЦП занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения. Ежегодно от ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающихся на фоне носительства вируса гепатита В, в мире умирают 40 млн человек. В экономически развитых странах распространенность ЦП составляет 14-30 случаев на 100.000. населения. По данным аутопсии распространенность ЦП составляет 2-3%. ЦП чаще наблюдается в возрасте после 40 лет, соотношение у мужчин и женщин составляет 3:1.
Этиология.
В большинстве случаев исходной причиной ЦП являются вирусные гепатиты В, С, D (в 75-80% случаев), либо чрезмерное потребление алкоголя. Менее значимую роль играют недостаточность питания, аутоиммунные нарушения, микотоксины, инфекционные и паразитарные болезни, генетически обусловленные нарушения обмена веществ (недостаточность α-1-антитрипсина, галактоземия, гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, болезнь Рандю - Ослера – Вебера), химические вещества и медикаменты (противотуберкулезные препараты, четыреххлористый углерод, диметилнитросолин, метотрексат, некоторые алкалоиды пирролизидина, оксифенизатин, метилдопа). ЦП вызывают также нарушения венозного оттока из печени (вено-окклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность). Время развития фиброза и ЦП зависит от этиологического фактора. Алкогольный цирроз формируется через 15-20 лет употребления алкоголя, вирусные – через 20-25 лет после инфицирования.
Патогенез.
Формирование ЦП печени происходит, когда гибнет генный аппарат гепатоцитов и клетки печени перестают восстанавливаться. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма является важным фактором патогенеза цирроза у больных вирусными гепатитами, где основной мишенью аутоиммунной реакции представляется печеночный липопротеид. Доминирующим фактором патогенеза застойного ЦП является некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем. Главным фактором в генезе алкогольного ЦП является повреждение гепатоцитов, обусловленное прямым токсическим действием алкоголя и аутоиммунными процессами. В возникновении первичного билиарного ЦП, по-видимому, также играют роль иммунные нарушения, так как ему часто сопутствуют склеродермия, синдром Шегрена, хронический лимфоцитарный тиреоидит. Вторичный билиарный ЦП развивается при длительной обструкции внепеченочных желчных путей камнем или стриктурами, к которым присоединяется холангит и постепенно развивается мелкоузловой цирроз печени.
Классификация.
По МКБ-10: К70.3 Алкогольный цирроз печени. К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени. К72 Хроническая печеночная недостаточность. К74.3 Первичный билиарный цирроз. 74.4 Вторичный билиарный цирроз. К74.5 Билиарный цирроз неуточненный. К74.6 Другой неуточненный цирроз печени. К76.6 Портальная гипертензия.
По этиологии: 1. Вирусный. 2. Алкогольный. 3. Лекарственный. 4. Вторичный билиарный. 5. Врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит α-1-трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз). 6. Застойный (недостаточность кровообращения). 7. Первичный облитерирующий эндофлебит печеночных вен с тромбозом и последующей их окклюзией (болезнь Бадда-Киари). 8. Синдром Бадда-Киари (вторичное нарушение оттока крови из печени при ряде патологических состояний, не связанных с изменениями сосудов печени). 9. Обменно–алиментарный (ожирение, тяжелые формы сахарного диабета). 10. Цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный).
По степени тяжести: (табл. 6.9):
Таблица 6.9.
Степени тяжести цирроза печени (по Чайлду-Пью):
| Показатель | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Энцефалопатия | 0 | I-II | III-IV |
| Асцит | Нет | Мягкий, легко поддающийся лечению | Напряженный, плохо поддающийся лечению |
| Билирубин сывороки крови, мкмоль/л | Менее 34 | 34-51 | Более 51 |
| Уровень альбумина сыворотки крови, г | Более 35 | 28-35 | Менее 28 |
| Протромбиновое время (с), протромбиновый индекс (%) | 1-4 (> 60%) | 4-6 (40-60%) | Более 6 (< 40%) |
Класс А (компенсированный) – 5-6 баллов. Класс В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов. Класс С (декомпенсированный) – 10-15 баллов.
По степени активности (выраженность воспалительных реакций по биохимическим тестам и морфологическим изменениям): 1. Активный. 2. Неактивный.
По течению: прогрессирующее, регрессирующее, стабильное.
По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: кровотечение из варикозно расширенных вен, аутоиммунная цитопения, отечно-асцитический синдром, печеночная энцефалопатия, спонтьанный бактериальный перитонит, почечная недостаточность, печеночная кома.
Клиника.
Цирроз печени характеризуется множеством специфических симптомов, которые чрезвычайно разнообразны и зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса.
У 20% больных ЦП вначале протекает латентно и его обнаруживают случайно во время осмотра по поводу другого заболевания или профилактического обследования. Затем появляются упорные тяжесть и тупая боль в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость, повышенная утомляемость. Отмечаются иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи, синяки и кровоподтеки на теле. Печень увеличивается, становится плотной, неровной, болезненной при пальпации. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты (билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) - без существенных изменений. Уровень АсАТ и АлАТ увеличен в 1,5-2 раза. При длительном чрезмерном употреблении алкоголя первыми симптомами могут быть желтуха и субфебрилитет, которые характерны для сформировавшегося цирроза. Иногда выраженная картина алкогольного цирроза появляется внезапно, без предшествующих симптомов и асцит становился поводом для первого обращения к врачу. В ряде случаев первым симптомом болезни является кровавая рвота, вызванная разрывом варикозных узлов вен пищевода.
Развернутая клиническая картина больных ЦП характеризуется выраженной слабостью, повышенной утомляемостью, болями в правом подреберье, плохим аппетитом, тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, метеоризмом, похуданием, кожным зудом, головной болью, кровотечением из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен. При осмотре отмечаются мышечная атрофия, желтуха, «красные ладони», «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка, отеки, асцит, который считается важным неблагоприятным прогностическим признаком ЦП.
При декомпенсации развивается выраженная паренхиматозная и портальная недостаточность. Отмечаются одышка, желтуха, отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, сосудистые «звездочки«, пальцы в виде барабанных палочек, «печеночные ладони», правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа, признаки энцефалопатии; гиперспленизм, тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени, нарастающая хроническая почечная недостаточность, переходящая в ступор, сопор и печеночную кому. В анализах крови: ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз; гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение протромбина, повышение показателей тимоловой пробы и γ-глобулинов. В моче: микрогематурия, никтурия, протеинурия, цилиндрурия.
Причинами декомпенсации могут быть: несоблюдение диеты, увеличение потребления поваренной соли; нарушение режима приема лекарственных средств; прием алкоголя, желудочно-кишечное кровотечение; инфекционные осложнения; тромбоз воротной вены.
Гепатолиенальный синдром. Выявляется при ЦП всех видов. Боли или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, наряду с увеличением печени и селезенки, являются одними из ранних и стойких симптомов. Увеличение печени и селезенки варьирует от небольшого до выраженной гепато- и спленомегалии. Консистенция обоих органов достаточно плотная, величина колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Увеличение печени и селезенки обычно сочетается с признаками портальной гипертензии: асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка, подкожными венозными коллатералями на грудной клетке и животе; часто сопровождается расстройствами в системе гемостаза. При выраженной печеночно-клеточной недостаточности печень может уменьшаться.
Повышение температуры тела. Некроз гепатоцитов сопровождается повышением температуры тела чаще до субфебрильных цифр продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель, интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз, ЩФ сыворотки крови, лейкоцитозом. Повышение температуры связано с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени.
Анемия. Микроцитарная гипохромная анемия при цирроза печени может возникнуть при желудочно-кишечных кровотечениях, макроцитарная - вследствие нарушения обмена витамина В12 и фолиевой кислоты. Гемолитическая анемия наблюдается значительно чаще, чем распознается из-за компенсации активным гемопоэзом и всегда сочетается с увеличенной селезенкой, представляя собой одну из форм гиперспленизма.
Желудочно-кишечные расстройства. Одним из частых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при ЦП является варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, приводящие к кровотечениям. Гастроэзофагальный рефлюкс обычно возникает в асцитической стадии ЦП вследствие повышенного внутрибрюшного давления и характеризуется отрыжкой воздухом, срыгиванием желудочным содержимым, изжогой. Хронический гастрит, язвы желудочно-кишечного тракта обусловлены воздействием токсических продуктов, возникающих при портальной гипертензии и клинически проявляются тупыми болями в эпигастральной области, усиливающимися после приема пищи, разнообразными диспепсическими расстройствами (анорексия, тошнота и др.). Поражение поджелудочной железы часто протекает по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея). Поражение кишечника проявляется нарушением всасывания аминокислот, увеличением экскреции с калом энтерокиназы и ЩФ. Клинически повреждение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющими болями около пупка и в нижней части живота, болезненностью при пальпации. При функциональных исследованиях выявляют дисбактериоз, усиление активности условно патогенной микрофлоры, дефицит витаминов С и группы В.
Поражение сердечнососудистой системы. Клиническими проявлениями нарушения кровообращения являются быстрый полный пульс, усиление верхушечного толчка, систолический шум у верхушки сердца, повышение пульсового давления. Отмечается повышение давления в правом предсердии, ведущее к правожелудочковой недостаточности. Количество циркулирующей крови у большинства больных повышается в результате увеличения объема плазмы. При этом количество циркулирующего альбумина уменьшается, а фракций глобулинов повышается, снижается гематокрит. Вследствие тканевой гипоксии возникает потребность в увеличении кровотока в тканях, что приводит к увеличению ударного и минутного объема крови, гипертрофии левого желудочка.
Поражение центральной нервной системы. Проявления печеночной энцефалопатии могут колебаться от изменений настроения, расстройства вкусовых ощущений, до состояния сонливости, сопора и комы (табл. 6.10).
Портальная гипертензия. Характерны спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия и варикозное расширение вен пищевода при ЭГДС. Основная причина портальной гипертензии заключается в повышении сопротивления оттоку крови из воротной вены. В норме давление в воротной вене составляет 10-15 см водного столба, при портальной гипертензии оно превышает 30 см. Проявляется кровотечениями из портокавальных анастомозов, располагающихся под слизистой пищевода, в прямой кишке, в забрюшинном пространстве и в круглой связке печени. При образовании анастомозов в круглой связке печени на передней брюшной стенке появляются расширенные извитые подкожные вены, которые идут от пупка к реберным дугам и мечевидному отростку («голова медузы»).
Таблица 6.10.
Стадии печеночной энцефалопатии при циррозе печени
| Стадии | Изменения психического статуса |
| 0 | Нарушений и изменения сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены |
| I | Бессонница или, наоборот, гиперсомния (патологическая сонливость днем и бессонница ночью), снижение внимания, настроения, тревожность, эйфория, раздражительность |
| II | Неадекватное поведение, заторможенность, смазанная речь, неритмичные асимметричные подергивания мышц конечностей, шеи и туловища |
| III | Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор |
| IV | Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома |
Эндокринные нарушения. Гинекомастия и тестикулярная атрофия видны отчетливо. Отмечается частое сочетание ЦП с СД, гипогонадизмом, феминизацией у мужчин. Причиной гипергликемии является повышение активности основных гормональных антагонистов инсулина, повышение уровня гормона роста в крови, что снижает чувствительность тканей к инсулину. В стадии декомпенсации часто нарушаются либидо и потенция, появляется гинекомастия, изменяется оволосение туловища, повышается уровень тестостерона в крови за счет связанной, гормонально неактивной его фракции. Нарушение функционального состояния надпочечников проявляется гиперальдостеронизмом, являющегося основной причиной развития асцита.
Диагностика.
Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Предположить диагноз ЦП позволяют соответствующие анамнез и клинические данные, подтвердить - результаты лабораторного и инструментального обследования. Достоверными критериями диагноза цирроз печени являются морфологические изменения в печени. Требуется установить этиологию ЦП, так как этиотропная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Если причина не известна, устанавливается диагноз криптогенного цирроза печени.
Лабораторные исследования:
• общий анализ крови: возможно повышение СОЭ, как одно из проявлений иммунного воспалительного синдрома; тромбоцитопения может указывать на гиперспленизм;
• биохимическое исследование крови: синдром цитолиза (некроз гепатоцитов): увеличение АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГГТП, свободного и связанного билирубина; синдром холестаза: увеличение ЩФ, прямого билирубина, ГГТП, холестерина, 5 нуклеотидазы; синдром сниженной функции гепатоцитов: снижение сывороточного альбумина, холестерина; синдром иммунных изменений: гипергаммаглобулинемия, увеличение иммуноглобулинов, аутоантитела, в т. ч. антитела к митохондриям, криоглобулины, РФ, реакция Вассермана, волчаночные клетки;
• иммуноглобулины: повышение Ig A характерно для алкогольного цирроза печени, Ig M – для первичного билиарного цирроза печени, Ig G – для хронического процесса; маркеры хронических вирусных гепатитов: хронический гепатит В – HBSAg, HBеAg, HBV-ДНК; хронический гепатит С - анти-HCV, HCV-PHK, определение вирусной нагрузки HCV, определение генотипа HCV; хронический гепатит D - анти-HDV IgM, HDV-PHK;
• исследование асцитической жидкости: клеточный состав; содержание альбумина; бактериальный посев на наличие инфекции с определением чувствительности к антибиотикам. Разница концентации альбумина в крови и асцитической жидкости более 1,1 г/л свидетельствует о портальной гипертензии; содержание нейтрофилов более 250х106/л указывает на спонтанный бактериальный перитонит.
Инструментальное обследование:
• УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки. Обнаруживаются: свободная жидкость в брюшной полости; повышение эхогенности органа, указывающее на его дистрофию или фиброз; увеличение селезенки, расширение вен воротной системы и видимые коллатерали, свидетельствующие о портальной гипертензии;
• ЭГДС. Выявляется 3 степени варикозного расширения вен пищевода: 1-я степень – варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод; 2-я степень - варикозно расширенные вены спадаются частично при нагнетании воздуха в пищевод; 3-я степень - варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета;
• биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата. Отмечается отсутствие портальных трактов, нарушение сосудистого рисунка, выявление веточек печеночной артерии, не сопровождаемых ветвями воротной вены, наличие узлов с фиброзными септами, неоднородность размеров и внешнего вида гепатоцитов в различных участках, утолщение печеночных балок;
• КТ, МРТ печени, селезенки, почек, поджелудочной железы. Проводятся для уточнения диагноза.
